抗菌治疗是临床上最常使用的疗法之一。然而,面对种类繁多、适应证、作用机理及副作用各异的抗菌药物,要熟习其特点并做到合理选用,并非易事。
”β-内酰胺类这类药物均含有β内酰胺环;可抑制细菌细胞壁合成,激活细菌自溶酶。其又可分为青霉素类、头孢菌素类、非典型β内酰胺类和β内酰胺酶抑制剂等亚类。因其对革兰阳性(G+)、革兰阴性(G-)菌及部分厌氧菌都有抗菌作用,且抗菌活性强、毒副反应低、适应证广,所以临床较为常用。
应用β-内酰胺类药物时:①必须详细询问相关过敏史,并先做皮肤试验。对相关药物过敏者禁用。②青霉素钾盐不可快速静脉注射。③头孢哌酮、拉氧头孢可导致低凝血酶原血症或出血;头孢哌酮、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢可引起戒酒硫样反应,应注意预防。④近年来非发酵菌尤其是不动杆菌属细菌对碳青霉烯类药物的耐药率迅速上升,肠杆菌科细菌中亦出现部分碳青霉烯类耐药,已严重影响其临床疗效。因此,该类药物不宜用于轻症感染,更不可作为预防用药。
氨基糖苷类作用于细菌核糖体70S、30S亚基,抑制蛋白质合成,破坏细菌细胞膜完整性,属静止期、浓度依赖性杀菌剂。目前仍是治疗需氧G-杆菌严重感染的重要药物。常用者包括:链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、西梭霉素、核糖霉素、异帕米星、达地米星、阿斯米星、地贝卡星和新霉素等。其共同特点是抗菌谱广,抗G-杆菌活性强于青霉素类和第一代头孢菌素类药物;对葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用;与β-内酰胺类、万古霉素类合用可产生协同作用等;无抗厌氧菌活性;对链球菌作用差;有耳、肾毒性。
具体适应证包括:①中、重度肠杆菌科细菌等G-杆菌感染。②庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星等对铜绿假单胞菌有强大抗菌活性。常和具有抗铜绿假单胞菌作用的β-内酰胺类或其他抗菌药物联用于中、重度铜绿假单胞菌感染。但链霉素、卡那霉素等对铜绿假单胞菌无作用。③链霉素或庆大霉素可治疗土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病,用于后者需和其他抗菌药物联用。④联合用于严重葡萄球菌属、肠球菌属或鲍曼不动杆菌感染的治疗(非首选)。⑤链霉素、阿米卡星和卡那霉素可用于结核病联合化疗。⑥新霉素仅可口服用于结肠手术前准备,或局部用药;巴龙霉素仅可口服用于肠道隐孢子虫病。⑦用药期间应监测肾功能,严密观察患者听力、前庭功能、神经肌肉阻滞症状并及时处理;因毒性较大,门、急诊中常见的呼吸道感染及单纯性尿路感染初发病例不宜选用。
大环内酯类作用于细菌核糖体50S亚基,抑制蛋白质合成。通常为速效抑菌剂,高浓度时对敏感菌为杀菌剂。对大多数G+菌、部分G-菌及一些非典型病原体,如军团菌、螺旋体、肺炎支原体、衣原体、立克次体、弓形虫、非典型分枝杆菌感染也有良效。第一代药物包括红霉素、琥乙红霉素、麦白霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等,目前已较少应用。第二代药物包括罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素,副作用减少,疗效增加。但细菌对这类药物的耐药性已不断增多。泰利霉素和喹红霉素为第三代该类药,对前述耐药菌有良好作用,且抗菌谱更广,有较好应用前景。
具体适应证包括:①作为青霉素类过敏患者的替代药物,用于治疗链球菌敏感株所致的五官科感染及轻、中度肺炎、猩红热和蜂窝织炎;②治疗白喉及白喉带菌者、空肠弯曲菌肠炎、百日咳、气性坏疽、梅毒、李斯特菌病;③用于心脏病及风湿热患者预防细菌性心内膜炎和风湿热;④治疗军团菌病、衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。⑤第一代药物主要用于上述感染的轻症患者。⑥阿奇霉素、克拉霉素等尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染;或与其他抗菌药物合用于鸟分枝杆菌复合群感染的防治。克拉霉素也可用于幽门螺杆菌的联合治疗。⑦红霉素及克拉霉素禁与特非那丁合用,以免引起心脏不良反应。肝功能损害者如有指征应用,需适当减量并定期复查肝功能。
四环素类包括四环素、金霉素、土霉素及半合成的多西环素、美他环素和米诺环素。可作用于细菌核糖体30S亚基,抑制细菌蛋白质合成。抗菌谱广,对葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌、克雷伯菌属、布鲁菌属、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等,有良好抗菌活性。
作为首选或可选药物,可用于以下疾病的治疗:①立克次体病,如流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和Q热。②支原体感染,如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等。③衣原体属感染,如衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿、宫颈炎及沙眼衣原体感染等。④回归热、布鲁菌病(需与氨基糖苷类联合应用)、霍乱、兔热病和鼠疫。⑤治疗青霉素类过敏患者的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病和钩端螺旋体病。⑥炎症反应显著的痤疮。⑦米诺环素可作为多重耐药鲍曼不动杆菌感染的联合用药。
氟喹诺酮类可作用于细菌DNA旋转酶,阻断DNA复制。常用者包括诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。其中左氧氟沙星、莫西沙星对G+球菌、衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用强。
其主要适应证包括:①肺炎克雷伯菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等G-杆菌所致的尿路及下呼吸道感染、前列腺炎和非淋菌性尿道炎、宫颈炎。②诺氟沙星限用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但其耐药株已超过50%。③左氧氟沙星、莫西沙星等可用于链球菌所致的五官科感染;肺炎链球菌、支原体、衣原体,以及敏感G-杆菌所致的下呼吸道感染。④可首选用于伤寒沙门菌、志贺菌属、非伤寒沙门菌属、副溶血弧菌等所致的成人肠道感染。⑤治疗腹腔、胆道及盆腔感染时,需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。⑦莫西沙星可单药治疗轻症复杂性腹腔感染。⑧治疗MSSA属感染。但MRSA对本类药物耐药率高。⑨左氧氟沙星等部分品种可作为耐药结核分枝杆菌和其它分枝杆菌感染的二线联合用药。⑩已不推荐本类药物用于淋球菌感染,并应严格限制其作为外科围手术期预防用药。注意事项:18岁以下未成年患者避免使用。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物吸收,应避免同服。不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。
林可酰胺类包括林可霉素和克林霉素。可作用于细菌核糖体50S亚基,抑制蛋白质合成;并能清除细菌表面A蛋白和绒毛状外衣,使其易被吞噬和杀灭。对G+菌及厌氧菌具良好活性,但肺炎链球菌等对其耐药性高。克林霉素的效果优于林可霉素,临床使用也更多。
其适应症包括①敏感厌氧菌及需氧菌(链球菌及金葡菌等)所致的下呼吸道、血流、皮肤及软组织感染、骨髓炎;②与抗需氧G-菌药物联用,治疗妇产科及腹腔感染。③应注意抗生素相关腹泻和假膜性肠炎的可能,如有可疑应及时停药。④有神经肌肉阻滞作用,应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。
甘氨酰环素类目前只有替加环素。其作用机理和抗菌谱与四环素类相似,但目前的耐药率较低。对耐多药的葡萄球菌属、肠球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌、不动杆菌具高度抗菌活性。对棒状杆菌、乳酸杆菌、明串珠菌属、厌氧菌、快速生长分枝杆菌、李斯特菌,以及支原体等也敏感。对鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌体外具抗菌活性。但铜绿假单胞菌和变形杆菌属对其耐药。
目前FDA仅批准用于治疗以上敏感菌所致的各类复杂性成人腹内感染、复杂皮肤和软组织感染,以及社区获得性肺炎。但国内也用于某些特定细菌,尤其是多重耐药菌所致重症感染的治疗。为减少耐药细菌的出现,专家建议将其作为最后选择,并避免单用。
氯霉素类包括氯霉素、甲砜霉素,可作用于细菌核糖体50S亚基,抑制蛋白质合成。具广谱抗微生物作用,包括G+、G-菌、厌氧菌、立克次体属、螺旋体和衣原体属等。因病原菌对其耐药性高及骨髓抑制等严重不良反应,氯霉素的应用普遍减少。但其易透过血-脑、血-眼屏障,并对伤寒沙门菌、立克次体等细胞内病原体有效,仍有一定应用指征。
如治疗氨苄西林耐药流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌及肺炎链球菌所致的脑膜炎;与青霉素合用于耳源性脑脓肿等。用药期间应定期监测周围血象,并避免长疗程用药。
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