导读
眼界聚贤庄
为满足眼底病初学者的需求，眼界聚贤庄计划在一年时间里，写一套《眼底病学入门教程》，定期连载阐述眼底病基本概念与常见眼底病的诊治理念。每一期的讲课，会设置一个趣味性思考题，与大家讨论。该系列第3期内容为视网膜血管阻塞性疾病，包括视网膜动脉阻塞与静脉阻塞。概述由于视网膜供应动脉以及血液回流的静脉，均只有一套独立的血管。一旦视网膜动脉或者静脉发生阻塞，均会导致严重的视觉障碍。视网膜动脉阻塞（RAO）与视网膜静脉阻塞（RVO）多发生于患心血管疾病的老年人，有共同的高危因素（如高血压、动脉硬化），但两者的临床表现迥异。RAO导致视网膜细胞内水肿，而RVO导致出血与视网膜细胞外水肿。下面将分别介绍RAO与RVO的临床特点。视网膜动脉阻塞视网膜动脉阻塞（RAO）是由于动脉血栓形成或者栓塞，造成视网膜急性供血不足。RAO的症状表现为急剧的无痛性视力下降或者视野缺损。按照动脉阻塞部位不同，分为视网膜中央动脉阻塞（CRAO）与视网膜分支动脉阻塞（BRAO）。CRAO典型眼底表现为后极部视网膜灰白色水肿，黄斑呈樱桃红点。BRAO变现为相应区域的视网膜水肿。▲CRAO眼底照相：后极部视网膜水肿，黄斑中心凹暗红色改变，视乳头处视网膜中央动脉见白色栓子。
▲CRAO伴睫状视网膜动脉：后极部视网膜水肿，由于睫状视网膜动脉的存在，保留了一块舌形区域视网膜的血供。
▲BRAO眼底照相:视网膜颞下分支动脉阻塞，相应区域视网膜呈乳白色水肿。
治疗原则视网膜动脉阻塞属于眼科急症的范畴，特别是遇到视网膜中央动脉阻塞，应尽快抢救。1、反复按摩眼球。2、降眼压治疗或者采用前房穿刺。3、酌情选择舌下含服硝酸甘油，或者采用其他扩张血管剂。视网膜静脉阻塞视网膜静脉阻塞（RVO）是较常见的视网膜血管性疾病，发生率仅次于糖尿病视网膜病变。按照静脉阻塞部位不同，分为视网膜中央静脉阻塞（CRVO）与视网膜分支静脉阻塞（BRVO）。CRVO与BRVO在发病原因上有所差别。BRVO的病因比较单一，是由于解剖因素上的动静脉交叉处，视网膜动脉硬化压迫静脉，导致分支静脉阻塞。CRVO的病因则很多样化，除了动脉硬化的原因外，还包括血管炎症，血液粘滞度改变，高眼压等。目前认为，高同型半胱氨酸血症、抗磷脂抗体综合征是CRVO的可能病因。临床表现
视网膜静脉阻塞的临床症状主要是视觉障碍，常表现为突然发生的视力下降，视物不清，或眼前黑影。眼底检查会发现，视网膜静脉迂曲扩张，伴火焰状浅层出血、棉绒斑。CRVO出血广泛，BRVO是沿阻塞静脉分布区的视网膜出血。当病变累及黄斑时，会引起黄斑囊样水肿，导致患者视力显著下降、以及视物变形。
视网膜静脉阻塞，在出血的同时，由于毛细血管床的破坏，会继发毛细血管无灌注区的形成，引发视网膜缺血缺氧。CRVO分为缺血型与非缺血型。缺血型CRVO，由于视网膜缺血严重，容易继发虹膜/房角新生血管，最终导致新生血管性青光眼。如果BRVO的视网膜出现大面积毛细血管无灌注区，会继发视网膜或视盘新生血管。
眼底荧光血管造影，可以发现视网膜毛细血管无灌注区，有助于RVO的分型和指导治疗。
▲CRVO眼底照相：可见视网膜广泛的致密出血，伴多发棉绒斑，视网膜静脉迂曲呈腊肠状，同时黄斑显著水肿。这些体征符合缺血型CRVO的眼底表现。
▲上面两张图为同一个CRVO患者的广角眼底照相和FFA：视网膜静脉迂曲，散在小片状出血，但FFA未见显著无灌注区，可判断为非缺血型CRVO
▲上面两张图为同一个BRVO患者的广角眼底照相和FFA：眼底颞上分支静脉阻塞，相应区域视网膜火焰状出血。FFA发现大片毛细血管无灌注暗区。
治疗原则目前没有彻底治愈视网膜静脉阻塞的治疗措施，临床上主要是防治视网膜静脉阻塞的两个并发症：眼部新生血管与黄斑囊样水肿。1、眼部新生血管的防治对于CRVO患者，发现虹膜或房角新生血管，应及时行全视网膜激光光凝。如果确定为缺血型CRVO，患者不能密切随访，可进行预防性激光治疗。对于BRVO患者，发现视网膜或视盘新生血管，应及时进行病变区的视网膜播散式激光光凝。如BRVO患者发现大面积视网膜毛细血管无灌注区，患者不能密切随访，可酌情行预防性激光治疗。2、黄斑囊样水肿的治疗目前，治疗黄斑囊样水肿的方法，包括黄斑格栅样激光光凝、玻璃体腔注射抗VEGF药物，玻璃体腔注射曲安奈德等。难治性黄斑囊样水肿，需要反复多次行玻璃体腔注药治疗。本期思考题：
1、为什么视网膜静脉阻塞容易出现眼部新生血管（包括眼前段与眼后段新生血管），而视网膜动脉阻塞却几乎不会出现新生血管？
2、同为视网膜静脉阻塞，为什么缺血型CRVO容易出现虹膜/房角新生血管，而缺血型BRVO容易出现视网膜/视盘新生血管？
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