第天
培恩青年疼痛医生学习之
《临床诊疗指南》
疼痛学分册
上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。
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第十章神经病理性疼痛和中枢性疼痛
第七节 中枢性疼痛
中枢性疼痛（central pain）是指中枢神经系统病变或功能失调所引起的疼痛，其原发病变在脊髓或脑内，常见的致病原因有出血、梗死、血管畸形、肿瘤、外伤、感染、多发性硬化、神经元变性、脊髓空洞症等，此外癫痫和帕金森病患者的疼痛也可归为中枢性疼痛。
丘脑痛是最典型和最常见的中枢性疼痛，各种中枢性疼痛也曾被笼统地误称为丘脑痛，其实脑和脊髓的各种病变、从脊髓后角灰质或三叉神经脊束核至大脑皮层之间沿神经轴索任何水平的病变都能引起中枢性疼痛。
临床表现
（一）疼痛出现的时间
中枢性疼痛继发于中枢神经系统的病变或功能障碍之后，可即刻出现疼痛，也可延迟数月或数年后出现疼痛，大多数是在数月内发生中枢性疼痛。
（二）疼痛的部位
中枢性疼痛多发生在躯体感觉减退、感觉缺失或感觉异常的部位，范围大者可以累及全身、半身、整个肢体或头面部，范围小者可以只是局部。少数患者没有感觉障碍区域，也会出现中枢性疼痛，而且疼痛的部位可能也不是固定不变的。
（三）疼痛的性质
中枢性疼痛可以是任何性质、任何形式的，强度可高可低，各种内在或外界的刺激，如触物、寒冷、情绪波动等常常可以诱发或加重疼痛。烧灼样痛是最常见的疼痛类型，其他各种性质的疼痛如刀割样痛、针刺样痛、撕裂样痛、压榨样痛、紧缩样痛以及放射痛、牵拉痛、隐痛、跳痛、蛰痛等也可以单独或合并存在。
（四）疼痛的持续时间
中枢性疼痛是一种慢性顽固性疼痛，大多数疼痛持续存在，可以阵发性加重，但一般没有无痛间隔。有些中枢性疼痛也可以是间歇性出现的，例如多发性硬化的间歇性疼痛和部分癫痫患者的疼痛都表现为反复出现的发作性的疼痛，存在明显的无痛间隔。
（五）疼痛的伴随症状
中枢性疼痛可伴有中枢神经系统病变的其他表现，如头痛、偏瘫、截瘫、单瘫、失语、共济失调、脑神经损害症状以及躯体的感觉障碍等，此外疼痛部位的感觉异常和感觉过敏也是中枢性疼痛的常见症状，表现为轻微的触摸、冷热等正常刺激即可以引起剧烈的疼痛反应。
诊断要点
（一）病史
患者存在中枢神经系统的病变或功能障碍，疼痛继发于之后，可即刻出现，也可延迟数月或数年发病，疼痛多慢性进行性加重。
（二）症状
疼痛表现为各种性质和各种形式，强度可高可低，范围可大可小，持续时间可长可短，各种外界或内在的刺激常可诱发或加重疼痛。
（三）体征
可存在感觉异常、感觉过敏等现象，多伴有中枢神经系统的阳性体征。
（四）辅助检查
ＣＴ、ＭＲＩ、ＤＳＡ、ＰＥＴ等神经影像学检查多有阳性发现，如出血、梗死、肿瘤和脊髓空洞等。
治疗方案及原则
中枢性疼痛的治疗比较困难，目前尚无有效的治疗方法，治疗往往只是减轻疼痛而很难根治疼痛，几种治疗方法的联合应用有时能够取得较好的止痛效果。
（一）药物治疗
１．抗抑郁药抗抑郁药物不仅可以改善中枢性疼痛患者的抑郁症状，本身也具有一定的镇痛作用，是在中枢性疼痛的治疗中应用较多的一类药物。常用的抗抑郁药有阿米替林、多虑平、帕罗西汀、氟伏沙明、氟西汀等。
２．抗癫痫药常用的抗癫痫药有卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、氯硝安定等，这些药物可以通过不同的途径抑制病变神经元的异常放电，从而减轻中枢性疼痛。
３．抗心律失常药用于治疗中枢性疼痛的抗心律失常药有利多卡因、美西律、妥卡尼等，可以作用于中枢和周围神经系统的离子通道，抑制神经细胞Ｎａ＋内流，降低神经元的病理活动。
４．镇痛药镇痛药对中枢性疼痛的镇痛效果较差，应用大剂量的麻醉镇痛剂往往也难以满意地控制疼痛，所以镇痛剂并不是中枢性疼痛的首选治疗药物。常用的镇痛剂包括罗痛定、曲马多、芬太尼、度冷丁和吗啡等。
５．其他药物可以用于治疗中枢性疼痛的药物还有纳络酮、肾上腺素能药物和胆碱能药物等，一般只作为辅助药物应用。
（二）手术治疗
１．脊髓止痛手术
（１）脊神经后根切断术：
适用于躯干、四肢的节段性疼痛或区域性疼痛，手术切断范围应包括疼痛水平上下各２个神经根，一般需要切断相邻的３～４个脊神经后根才能产生一个带状的感觉丧失。
切断脊神经后根后，不仅其分布区域的痛觉丧失，触觉和深感觉等各种感觉也均丧失。
（２）脊髓前外侧束切断术：
脊髓前外侧束主要为脊髓丘脑侧束，位于脊髓的前外侧１／４象限，是痛觉和温度觉的主要传人通路。切断脊髓前外侧束可以阻断痛觉的二级传导通路，也可以阻断非特异性痛觉传导通路，疗效较为肯定。
上肢、上腹部和胸部的疼痛一般做脊椎颈２水平的脊髓前外侧束切断，下腹部、会阴部、下肢的疼痛宜作脊椎胸２水平的脊髓前外侧束切断。疼痛位于中线或双侧者，可以切断两侧脊髓的前外侧束，但在高颈髓不宜行双侧切断，以免引起呼吸肌麻痹。
（３）脊髓前连合切开术：
可以切断两侧痛觉传导的二级交叉纤维，用一次手术解除双侧或中线部位的疼痛，而且可以避免损伤脊髓的其他传导通路，防止严重并发症的发生，主要用于治疗躯体双侧、中线部位的疼痛。
上肢疼痛可做颈４～胸１脊椎节段的脊髓前连合切开术，胸背部疼痛一般选择胸２～胸８节段，腹部疼痛、盆腔疼痛和下肢疼痛的手术节段在胸７～腰１。
（４）脊髓后根人髓区（ＤＲＥＺ）毁损术：
可以毁损脊髓后角ＲｅｘｅｄⅠ～Ⅳ板层，痛觉传导的二级神经元都集中在此区域，毁损后能够部分破坏脊髓丘脑束和脊髓网状束，减少疼痛冲动的上行传递。另外，毁损ＤＲＥＺ后，脊髓后外束（Ｌｉｓｓａｕｅｒ束）的调节功能发生改变，也有一定的止痛作用。
该手术主要适用于臂丛或腰丛神经撕脱伤后疼痛、脊髓损伤或截瘫后疼痛、残肢痛或幻肢痛以及带状疱疹后的神经痛等。
２．脑内止痛手术
（１）丘脑核团毁损术：
丘脑是各种感觉的中继站，可以毁损的核团有腹后内侧核（ＶＰＭ）、腹后外侧核（ＶＰＬ）、中央中核（ＣＭ）、束旁核（ＰＦ）、中央旁核（ＰＣ）、中央外侧核（ＣＬ）以及丘脑枕核等。
丘脑核团毁损短期疗效显著，但容易出现感觉迟钝等并发症，长期随访有些病例疼痛复发，多与脑内其他核团或结构的毁损联合应用，以增强止痛效果、减少并发症。
（２）中脑传导束毁损术：
中脑的脊髓丘脑束和三叉丘系分别是躯体和头面部的痛觉传导到达丘脑之前在脑内走行最集中的部位，也是切断疼痛的脊髓一丘脑通路的理想部位，可以用较小的毁损灶比较完整地阻断疼痛通路，适用于偏侧性范围较广的躯干或头面部疼痛。
躯干疼痛毁损对侧中脑脊髓丘脑束，头面部疼痛则毁损对侧中脑三叉丘系，手术要采用脑立体定向技术，精确性要求较高。
（３）双侧扣带回前部毁损术：
扣带回在解剖上联系着纹状体、前丘脑、隔区、穹隆、海马、边缘系统和额叶皮质，对控制各种行为、精神状态和情绪反应具有重要作用。
慢性疼痛患者往往伴有情绪和精神状态的异常，而且疼痛与情绪的关系也非常密切，扣带回毁损切开后疼痛患者的焦虑、忧郁、恐惧与强迫等症状得到改善，疼痛也会有明显缓解。
近年来，扣带回前部毁损术已成为治疗各种顽固性疼痛的一种常用的手术方式，一般同时进行双侧扣带回前部的毁损，才能获得较好的止痛效果。
３．慢性电刺激镇痛术
慢性电刺激可能会引起中枢神经系统某些神经递质的改变，激发内啡肽的产生，或抑制甚至阻断痛觉传导，从而起到镇痛作用。
常用的慢性电刺激部位有脊髓背柱、丘脑腹后外侧核（ＶＰＬ）、腹后内侧核（ＶＰＭ）、三脑室后下部脑室旁灰质（ＰＶＧ）和导水管周围灰质（ＰＡＧ）等。慢性电刺激的近期镇痛效果一般比较满意，远期疗效会有所减退。
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