平朔公司职工医保与朔州市职工医保实现并轨
关于平朔集团公司职工医疗保险与朔州市职工医疗保险完全并轨的通知
经年7月9日朔州市人力资源和社会保障局党组会议研究，决定同意从年1月1日起，按照“六统一”的要求，平朔集团职工医保与朔州市职工医保实现完全并轨。现将并轨后相关政策通知如下：
职工住院直接结算流程
职工在当地住院，持社会保障卡办理入院及出院等相关手续即可直接结算，职工只支付应由个人承担的费用即可。
职工转外就医不需要再开转院单，持社会保障卡到朔州市政务大厅职工医保经办窗口办理异地就医备案登记后，医院直接结算。
关于取消转外就医审批程序的通知
各县区职工医疗保险经办机构，医院、相关单位：
为了进一步贯彻落实省政府“为群众办事生活增便利”，深化“放管服效”改革的工作要求，简化办事流程，方便参保人员，经年6月16日朔州市人力资源和社会保障局党组会议研究，决定取消转外就医医保审批手续。现就有关事项通知如下，请认真贯彻落实。
一、取消转外就医审批后，参保人员跨统筹区转外就医住院时，在参保地经办窗口办理异地就医备案登记后，医院直接结算。未能直接结算的，回参保地经办机构手工报销，不再需要参保患者提供转诊转院审批表。
二、我市参保人员在本统筹区内跨参保地就医住院的，经办机构和定点医疗机构不得再要求参保患者办理转院手续。
三、各县区经办机构要按照就医地管理的规定，加大对所属定点医疗机构参保患者就医住院等医疗服务行为的稽核力度。对稽核过程中未发现违规问题的住院医疗费用，就医地经办机构审核后，定点医疗机构要给予直接结算；因特殊情况不能直接结算的，回参保地手工报销。对稽核过程中发现存在违规问题的住院医疗费用，就医地经办机构要按有关文件规定对违规定点医疗机构进行严肃处理。
年7月20日
——朔职工医险[]11号
关于做好职工基本医疗保险异地长期居住和常驻异地工作人员就医备案工作的通知
各参保单位，各县（区）职工医疗保险经办机构：
为了贯彻落实全国异地就医直接结算政策，更好地为广大参保职工服务，根据人社部、财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发号）、省医疗保险管理服务中心《关于转发《关于做好基本医疗保险跨省异地安置人员备案工作的通知》的通知》（晋医险17号）的要求，规范异地长期居住和常驻异地工作人员备案工作，建立备案人员信息库，确保全国医保结算联网后异地备案人员住院医疗费用的直接结算，现就有关事项通知如下：
一、备案人员范围
参加职工基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地（不含港、澳、台及国外）就医备案。
1、异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。
2、异地长期居住人员：指在异地居住生活一年以上且符合参保地规定的人员。
3、常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作一年以上的人员。
二、申报异地就医备案的材料
1、申请人的社会保障卡（简称“社保卡”），委托代办人身份证。
2、申请人异地居住相关证明。包括异地安置退休人员身份证或户口本原件、复印件；异地长期居住人员居住地暂住证或居住证原件复印件；常驻异地工作人员加盖单位公章的外派证明材料（包含外派地点、原因、时间等）。
3、《山西省朔州市异地就医登记备案表》加盖参保单位公章、居医院医保办印章、居住地医保经办机构印章，一式两份，备案人（或单位）和医保经办机构各执一份。
三、申报异地就医备案的流程
1、办理异地就医备案登记前，备案人或者代办人首先要持备案人的社保卡到劳动保障信息中心进行“社保卡”环境测试。
2、备案人或者代办人到医保经办窗口提交异地就医备案材料，经办人员审核后将备案人异地备案信息录入医保异地备案信息系统。
3、异地就医直接结算，按照备案医院对接山西省医保信息系统数据库，信息上传至省平台。如在开通省内或跨省异地就医院就诊，医院住院时携带“社保卡”就诊，出院即可直接结算。
四、变更、终止异地就医备案工作
1、医院变更
办理异地就医备案后，医院一年内不得变更，一年后需变更的，须重新办理异地备案登记。
2、终止备案
办理异地就医备案满一年后，方可取消备案。由备案人或者代办人到医保经办窗口填写终止异地备案申请表，在医保异地备案业务系统中做终止处理，终止后一年内不得重新办理异地就医备案。
五、其它相关事项
1、参保人异地备案在本人参保地职工医疗保险经办机构办理。各区县职工医疗保险经办机构要按照规定做好异地备案工作，将备案信息及时录入信息系统，实时上传异地备案信息。
2、参保人员办理异地就医备案提供的资料必须真实、有效。若弄虚作假、伪造证明材料的，一经查实，其发生的医疗费用，医保基金不予支付，并停止享受相应医保待遇。对触犯刑律的，移交司法机关处理。
3、已办理异地就医备案的人员，在备案地因医疗技术或设备的原因需要到备案地以外的医疗机构就医的，需由居医院签署意见并出具转院证明，按照属地原则实行逐级转诊、转院。
4、异地就医直接结算首先在异地安置退休人员中试行，具体开通异地就医直接结算系统的地区和医疗机构以人社部社保中心公布后为准。
5、望各有关单位接此通知后，通知符合条件的人员尽快到参保地职工医保经办机构办理和完善异地备案手续，确保符合条件的异地就医人员在全国异地结算系统联网运行后能在居住地住院就医直接结算。
年6月14日
——朔职工医6号
大病统筹
大额医疗费用补助筹资标准每人按上年度全市在职职工社平工资总额的0.5%筹集，由用人单位在每年六月底前一次性缴纳（含退休人员）。（具体数额按市医保统一核算后的人均标准按当年实际参保人数缴纳）。
——摘自（朔政发[]51号）
参保人员在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，同时应参加大病统筹。凡参加大病统筹的参保人员年度内累计发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的符合政策规定范围的住院费用和门诊大额疾病医疗费用（门诊费用不能超过门诊封顶限额），由大额医疗费用补助资金支付，报销比例统一调整为90%。
——摘自（朔人社劳[]90号）
大额医疗费用补助最高支付限额每人每年40万元。
——摘自（朔人社劳[]17号）
参保患者住院过程跨年度的，按出院日所在年度结算医疗费用；医疗费用所在年度为统计年度，即当年的1月1日起到本年的12月31日止。
——摘自（朔人社劳[]14号）
重特大疾病
患重特大疾病参保人在年度内报销医疗费超过大额医疗费用补助最高限额，其余符合政策规定范围的医疗费用，每年年底前由重特大疾病保障资金按80%报销，每年重特大疾病最高支付不超过60万元。
——摘自（朔人社劳[]17号）
符合门诊大额疾病待遇申请的病种
1.恶性肿瘤
2.尿毒症透析
3.器官移植后使用抗排斥免疫调节剂
4.慢性肺源性心脏病
5.脑血管病后遗症致神经功能缺损
6.心肌梗死
7.慢性中（重）度病毒性肝炎
8.高血压合并并发症
9.糖尿病合并并发症
10.精神分裂症
11.帕金森病
12.类分湿关节炎
13.系统性红斑狼疮
14.再生障碍性贫血
15.血友病
16.肾病综合症
17.强直性脊柱炎
18.活动性肺结核
19.溃疡性结肠炎
20.克隆病
21.扩张型心肌病
22.肝硬化
23.风湿性心脏病术后
24.骨髓增生异常综合征
25.慢性肾炎
26.间质性肺炎
27.支气管哮喘
28.慢性阻塞性肺病
29.I型糖尿病
30.甲状腺功能亢进症
31.甲状腺功能减退症
32.癫痫
33.视神经萎缩
34.脊髓空洞症
35.慢性骨髓炎
36.膝关节骨性关节炎
37.系统性硬化症
38.特发性炎症性肌病
39.干燥综合症
职工门诊大额疾病申报程序及所需资料
1、领取朔州市城镇职工基本医疗保险门诊大额疾病待遇申请表（一式两份）
2、社保卡（身份证）复印件
3、近期本人医疗机构的诊断证明
4、病历复印件或相关疾病化验检查单
5、四张红底一寸照片
注：每年三月份和八月份分别组织一次慢病鉴定，经检查及专家鉴定符合条件后，发给《门诊慢性诊疗手册》
注意事项：
1、门诊慢性疾病每年鉴定两次，三月份和八月份各一次，参保患者在参保地申报，由参保地城镇职工医疗保险经办机构集中组织鉴定。鉴定符合条件的参保患者，从当年1月1日开始享受待遇。
2、参保患者申请门诊慢性疾病鉴定，需提供市医院的诊断证明或病历复印件（县、区所在地的参保患者申请门诊慢性疾病需提供的诊断证明或病历复印件可由所在地的人社行政部门自行调整）。门医院实际鉴定为准，参保患者的诊断证明或病历复印件仅供参考。
3、符合门诊慢性疾病多种病种的参保人员可享受门诊慢性疾病多种疾病待遇，但只享受门诊慢性疾病门诊封顶限额最高病种的年门诊封顶限额。
4、享受门诊慢性疾病待遇的参保人员，须选择一家定点医疗机构作为本人门诊慢性疾病门诊就医机构。门诊就医机构一经选定，一个自然年度内不得变更;需要变更，应于每年一月份到医疗保险经办机构办理变更手续。
5、门诊慢性疾病患者在药店购药费用一律不予报销。
——摘自（朔人社劳[]14号）
朔州市城镇职工基本医疗保险起付标准
在一个结算年度内，参保人员在三类（二级乙等及其以下）、二类（三级乙等及二级甲等）、一类（三级甲等）收费标准的定点医疗机构住院，统筹基金起付标准分别为、、元，转往异地住院分别为、、元。第一次和第二次住院，起付标准由参保人员个人负担；第三次及以上住院的，不设起付标准。
——摘自（朔人社发[]号）
基本医疗报销比例
参保人员住院医疗费用和门诊大额疾病医疗费用，使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和乙类药品发生的费用时个人先自付5%；使用进口医用材料发生的费用个人先自付10%；然后按规定进入统筹基金支付。
——摘自（朔人社劳[]90号）
参保人员发生的住院医疗费用和门诊大额疾病医疗费用在报销时实行“分段计算、累加支付”的方法，即：1万元以下部分报销比例本地为90%，转外为87%；1万元以上部分报销比例本地为95%，转外为92%。
——摘自（朔人社劳[]17号）
基本医疗保险统筹基金最高支付限额每人每年10万元。
——摘自（朔人社劳[]14号）
基金征缴
全市区域内的用人单位和职工缴纳基本医疗保险费实行统一的缴费标准。用人单位以职工上年度工资总额的6%缴纳，职工个人以本人上年度工资总额的2%缴纳，个人部分由用人单位代扣代缴。退休人员以上年度领取的退休金为基数，个人不缴纳，由用人单位缴纳，或从原渠道解决。职工工资总额低于全市上年度在岗职工平均工资60%的，按平均工资的60%核定缴费基数；高于全市上年度在岗职工平均工资%的，按平均工资的%核定缴费基数。
——摘自（朔政发[]51号）
个人账户划入比例
职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人账户：45岁（含45岁）以下的职工，按本人缴纳工资基数的1%划入；45岁以上的按本人缴纳工资基数的1.5%划入；退休人员按本人上年度领取退休金的4%划入。
——摘自（朔政发[]51号）
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