Dr.X陪您读的第篇文章
常见问题汇总丨如何使用维得利珠单抗治疗克罗恩病和溃疡性结肠炎
文献来源:GastroenterolHepatol.Dec;42(10):-(已发现题图错误，正在靠墙反省中..)
特别声明:本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。引言和背景
维得利珠单抗（Vedolizumab,VDZ）是一种人源化单克隆抗体，可特异性结合淋巴细胞整合素α4β7，从而抑制淋巴细胞从血管内皮迁移至肠道组织。
维得利珠单抗可用于治疗成年中度至重度克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）患者，无论是传统治疗（激素或免疫调节剂）还是抗-TNF药物无效、失效或不耐受。
建议的给药剂量和频率，第0、2和6周(诱导治疗)，之后每隔8周(维持治疗)静脉注射(IV)mg。
在III期临床试验中，GEMINI研究证明了维得利珠单抗治疗CD和UC的有效性和安全性。
除此之外，近年来还发表了多项“真实世界”研究，以及纳入这些研究的系统评价和荟萃分析。显示维得利珠单抗的疗效和安全性与临床试验中观察到的结果一致。
这篇文章的目的，是基于已发表的科学证据和专家实际使用经验，回答有关维得利珠单抗治疗CD和UC的常见临床问题。
一、之前未使用过抗-TNF药物的患者，维得利珠单抗的疗效如何？
在GEMINI试验的数据中，专门分析了维得利珠单抗治疗之前未使用过抗-TNF药物CD和UC患者的疗效，即作为一线生物生物制剂的治疗效果。
GEMINI1研究数据显示，之前未使用过抗-TNF药物的UC患者，维得利珠单抗治疗第6周的临床应答率53.1％、临床缓解率23.1％、粘膜愈合率49.2％，明显高于之前抗-TNF药物失败的患者（39.0％、9.8％和30.5％）。
同样，维得利珠单抗治疗第52周，未使用过抗-TNF药物的UC患者显示出更好的疗效，持续临床应答率60.7％、临床缓解率46.9％、黏膜愈合率60.0%。
在CD患者中（GEMINI23试验），之前未使用过抗-TNF药物的患者，维得利珠单抗治疗第6周的疗效优于先前抗-TNF药物失败的患者（临床应答率:40.3％vs33.1％;临床缓解率:22.7％vs13.3％）。
最近发布的VARSITY临床试验，主要纳入了之前未使用过生物制剂治疗的的UC患者（先前抗-TNF药物失败的患者＜25％）。
研究显示，维得利珠单抗治疗一年后临床缓解率（31.3％）显著高于阿达木单抗（22.5%,p=0.）。
此外，真实世界数据也显示出相似的结果。
美国VICTORY研究联盟的数据显示，之前未使用抗-TNF药物的UC患者，维得利珠单抗治疗6个月临床缓解率51％，12个月时为61％，而之前抗-TNF治疗失败患者患者分别为31％和48％。
CD患者也是相似的情况，与抗-TNF药物失败的患者相比，之前未使用过抗-TNF药物的CD患者接受维得利珠单抗治疗后，获得了更高的临床应答（p=0.）、临床缓解（p=0.）、黏膜愈合（p=0.）和无激素缓解（p=0.）；
除了VICTORY研究，Kopylov等人在之前未使用过抗-TNF药物的CD和UC患者中开展了一项研究，发现维得利珠单抗的疗效优于之前其它抗-TNF失败患者队列研究的报道。
在维得利珠单抗治疗第14周，CD和UC患者的临床应答率分别为82.0％和79.1％，临床缓解率分别为64.0％和39.5％，无激素缓解分别为52.0％和36.6％。
在最后一次随访中（CD患者中位随访时间44.0周，UC患者中位随访时间42.5周），CD和UC患者临床应答率分别为77.1％和76.7％，临床缓解率分别为68.6％和67.0％，无激素缓解率分别为60.0％和59.2％。
另一项真实世界研究（EVOLVE研究）也得到了类似的结论。
之前未使用过抗-TNF药物的患者中，维得利珠单抗治疗12个月的临床缓解率分别为57.3％(UC)和52.3％(CD)，24个月临床缓解率为79.0％(UC)和69.7％(CD)。
在长期持续治疗率方面，UC患者接受维得利珠单抗治疗12个月时为82.5％，24个月时为75.1％；CD患者12个月时为85.6％，24个月时为71.4％。
因此，对于之前未使用过抗-TNF药物的CD和UC患者，临床试验和真实世界数据均支持维得利珠单抗的治疗获益。
此外，维得利珠单抗治疗一线治疗未使用过抗-TNF药物的CD和UC患者，也受到了欧洲克罗恩结肠炎组织(ECCO)临床指南的支持。无论是UC还是CD患者，都推荐维得利珠单抗可以在不同的临床情况下作为CD和UC的一线生物制剂。(ECCO指南statement12I、5C、5D、5E)
二、维得利珠单抗治疗后，多久可以观察到症状改善和缓解？
GEMINI试验中专门分析了患者的主观症状报告，结果显示维得利珠单抗治疗后第2周获得症状改善。
接受维得利珠单抗治疗第2周，显示出UC核心症状实质改善（Mayo直肠出血评分=0且腹泻评分≤1）。
对于CD患者，维得利珠单抗治疗第2周也观察到腹痛和稀便频率显著改善，显著优于对照组。
另外亚组分析表明，尤其是那些之前未使用过抗-TNF药物的患者，较早观察到症状改善。
维得利珠单抗治疗第2周，未使用过抗-TNF药物的UC患者症状实质改善率为22.3％，而抗-TNF失败患者为14.7％。
类似地，之前未使用过抗-TNF药物的CD患者，维得利珠单抗治疗第2周腹痛和稀便频率实质改善率19.1％，高于抗-TNF失败的患者。
在真实的临床实践中，我们观察到对于特定的CD和UC患者群体，维得利珠单抗的起效速度与其它生物制剂相当
在多种药物失败的难治患者（尤其是CD患者），维得利珠单抗的应答可能会需要更长一些时间。
三、应该在什么时间，评估维得利珠单抗诱导治疗的效果？
在GEMINI1研究中，UC患者接受了两次维得利珠单抗诱导治疗（第0、2周），在第6周16.9％患者达到临床缓解，显著优于对照组（5.4％,p=0.）。
在GEMINI2研究中，CD患者也在0、2周接受2次得利珠单抗诱导治疗，在第6周14.5％患者达到临床缓解，显著优于对照组(6.8％,p=0.02)。
令人疑惑的是，GEMINI研究早在第6周就评估诱导治疗的效果，而不是像以前使用英夫利西单抗和阿达木单抗那样，在完成3次全部诱导治疗后（0、2和6周）再进行评估。可以预见的是，在第3次给药诱导治疗之后，会有更多的患者获得改善。
GEMINI3研究中，CD患者接受三次给药的诱导治疗后（第0、2和6周），第10周观察到了临床缓解率与对照组的显著差异。该研究中CD患者的难治性更高，76％的患者先前抗-TNF治疗失败，而GEMINI2研究中抗-TNF失败率为58％。
因此，对于抗-TNF药物难治性CD患者，维得利珠单抗诱导的临床缓解的时间似乎会延迟一些。
的确，GEMINI3研究亚组分析结果显示，之前未使用过抗-TNF药物的CD患者治疗第6周即可观察到显著更高的临床缓解率，而抗-TNF失败的患者临床缓解延迟到第10周。
在真实的临床实践中，评估维得利珠单抗诱导治疗效果的时间，是在首次给药之后的第14周。
在实际的临床实践中，并不适合在第6周就给出疗效的结论，因为仅仅给药2次。而根据维得利珠单抗的产品特性，无论是在UC还是CD，诱导治疗都必须完成3次给药（第0、2和6周）。
因此，除非在诱导治疗期间发生疾病恶化，否则有必要完成3次诱导给药后的第10周来评估临床应答，在第14周之前不能得出维得利珠单抗是否原发无效的结论。
第10周评估诱导治疗效果，这种方法同时适用于CD和UC。
在临床实践中，维得利珠单抗治疗之前抗-TNF药物失败的患者时，常常在第10周额外给药一次，并在第14周时评估药物应答。
在其他类型患者中（未使用过抗-TNF药物，抗-TNF药物不耐受的患者），没有观察到第10周额外给药一次对临床应答的影响。
对于在诱导治疗第10周额外增加一次给药的患者中，后续通常剂量强化至维得利珠单抗每4周一次直至临床缓解，然后恢复每8周一次的维持治疗。
我们在临床实践中已经发现，对于诱导治疗效果不充分的患者，第10周额外增加一次的给药对于临床应答和缓解是有帮助的，尤其是那些之前抗-TNF药物失效的患者。
四、口服激素依赖/难治或免疫抑制剂无效的情况下，维得利珠单抗可以作为一线生物制剂的选择吗？
GEMINI1临床试验表明，在治疗第52周时，维得利珠单抗可以诱导帮助UC患者达到无激素缓解，之前未使用过抗-TNF药物的患者疗效优于抗-TNF失败的患者（44.6％vs26.7％）。
同样，GEMINI2临床试验显示，CD患者接受维得利珠单抗治疗52周无激素缓解率显著高于对照组。
同样，未使用过抗-TNF药物的患者诱导激素减停的效果更好（41.9％vs20.2％）。
之前Engelet等人开展了一项系统评价和荟萃分析，纳入的患者＞90％曾接受过抗-TNF药物治疗，这种情况下维得利珠单抗治疗14周时的无激素缓解率分别为29％（CD）和25％（UC）。
之后，Schreiber等人也进行了一项荟萃分析，在治疗第14周时得到了相似的结果，维得利珠单抗治疗CD的无激素缓解率为25％，UC为26％。此外还发现治疗在12个月时无激素缓解率分别为31％(CD)和42％(UC)。
一项由Kopylov等人进行的欧洲真实世界研究显示，在未使用过抗-TNF药物IBD患者中，维得利珠单抗的无激素缓解率较高，诱导诱导后（第14周）达到52.0％(CD)和36.6%(UC)。
从长期来看（CD患者随访的中位时间44周，UC为42.5周），CD无激素缓解率60.0％，UC无激素缓解率59.2％。
ECCOUC指南指出，对于激素依赖、口服激素难治或对巯嘌呤无应答的患者，维得利珠单抗是一线的生物制剂治疗（声明11I、11J、11K）。
对于CD患者，ECCO指南同样指出，对激素难治的回盲肠或结肠型中-重度CD患者，维得利珠单抗是合适的药物（声明5C、5D、5E）。
总之，基于当前的研究数据，在临床实践中应将维得利珠单抗用于：激素依赖、口服激素难治性或对免疫抑制剂无效的CD和UC患者。
未完待续，敬请期待本文下半部分:
维得利珠单抗诱导治疗是否可以联用激素？维得利珠单抗对IBD肠外表现有什么影响？如果维得利珠单抗治疗失效，应该怎么办？接受维得利珠单抗治疗后需要停用免疫抑制剂吗？（本文仅供个人学习）
点击阅读原文查看文章链接预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇