C-反应蛋白快速定量测试在牙源性感染与术后并发症中的应用
摘要
实验目的：
本研究的目的是快速定量检测牙源性感染及牙槽骨发炎患者的血清C-反应蛋白（CRP）。
患者与方法：
实验对象为急性牙源性患者，包括急性牙槽脓肿（AAA）、急性牙周脓肿（APA）及术后牙槽骨发炎（“干槽”）（AO）。使用QuikReadCRP?检测系统测试CRP，是以针刺手指取血，免疫比浊法测试CRP浓度，3分钟得结果。急诊当时与一周后各测一次，以CRP浓度作组间及治疗前后的对比。
结果：
患者数40例，血清CRP浓度大于5mg/L的有30例（75%），这30例患者的CRP平均浓度，AAA组为23.6mg/L，APA组为13.3mg/L，AO组为22.8mg/L。一周随访，治疗后AAA组患者CRP浓度下降显著，仅有一例患者CRP浓度仍在5mg/L以上（χ2＝5.，ρ＝0.）。APA组和AO组CRP浓度治疗前后无显著差异（ρ0.05）。
讨论：
牙源性感染与术后并发症患者CRP浓度常升高，AAA患者在治疗成功后，CRP浓度大都迅速下降，但APA及AO患者此现象不明显。
C-反应蛋白是正五聚体蛋白家族中最具动态变化的急性相蛋白(1)，在一些感染或其它类型组织损伤的急性刺激后，其血清浓度可增加倍甚或更多(2)。在组织因子作用下，CRP增强对特定抗原的免疫响应，激活补体，增加单核细胞生成。CRP浓度在几乎所有的炎症、感染和肿瘤疾病中增高(3)。
与血沉(ESR)和白细胞计数(WBC)一样，CRP测试最常用于揭示急性炎症存在及监控术后感染。组织损伤急性炎症发生后，4-6小时内CRP显著增高，24-48小时达到峰值，而炎症消除后迅速下降。CRP在炎症过程中迅速增高和下降的特性，使得其对炎症的指示灵敏度远高于ESR和WBC(4-8)。CRP在血循环中的半寿期基本不受年龄及性别的影响，其血清浓度能基本反映CRP生成与释放入血的速率。CRP浓度与发生刺激的类型与强度的密切相关性，使其可用于从病毒感染中鉴别出细菌感染，及用于评估炎症的治疗效应(9)。近期的观察也发现，CRP也可用于对动脉粥样硬化性心血管疾病的预测(10、11)。对人内皮细胞黏附分子表达，激活血管平滑肌细胞，产生单核细胞化学诱导肽(13)，在调理素作用下巨噬细胞增加对低密度脂蛋白的吞噬(14)，导致的动脉粥样硬化进程，都与CRP有紧密联系(12)。
已有一些研究，应用CRP检测来提示是否存在严重牙源性感染，以及在口腔外科手术后是否存在术后感染(15-17)。CRP浓度升高提示存在牙源性感染，需要加强处置(17)。CRP浓度的显著增高可因下颌骨骨折(15)、及智齿手术(16)后的次生感染。即使急性牙齿感染，包括急性牙槽脓肿和急性牙周脓肿，通常在牙科诊所是门诊急诊就诊(18、19)，已有几个实验指出，CRP浓度与这些急性牙源性感染相关。有一个实验发现，齿髓发炎时，CRP浓度高于不发炎时(20)。就我们所知，尚未有对需要在门诊部作紧急处置的急性根尖周感染、牙槽感染、牙周感染与CRP浓度的关联有过报告。
血清CRP浓度的定量测试，可以作为对感染后不同处理方法治疗有效性的一个监测指标(21)(22、23)。对我们来说，把它应用在术后感染及抗菌效能的监控特别感兴趣(16)。智齿手术后的预防性使用抗菌素是个有争议的问题，过去十年学术文献中对此很有争论(24-35)。有证据表明，测CRP可以判明，大量的发热感染病人是否需用抗菌素，这样可减少抗菌素的处方量达40%(23)。CRP的增高与组织损伤量，以及经受口腔外科手术同时存在感染相关(15-17、36、37)。CRP测试是个很有用的工具，可用于监测智齿术后的恢复过程，以及判别病人是否需要抗菌素治疗。
在临床或研究实验室中，CRP测试常使用灵敏免疫测试方法，以针刺放血收集全血样本，混合装置及技术处理后，来检测血清CRP浓度。大多数牙科诊所没有这些技术人员，所以对牙科感染很少检测CRP。即使临床实验室可做CRP，但牙科也难以得到及时的报告，而这对于评估CRP与牙源性感染的动态关联是很重要的。因为急性感染时，CRP浓度升降迅速，所以，准确而简便快速的测试方法是必需的。已证实，CRP测试对急性感染的评估很有价值，对通常的牙科疾病，诸如龋齿、牙周炎等，也很有监控意义。QuikReadCRP?是基于微粒包被抗人CRP的免疫比浊测试法，只需要针刺手指，取一滴血，约3分钟得到结果。近期研究证明，这种测试方法可以由牙科工作人员在病人身边很容易地操作，且能得到与更复杂的实验室方法相同的结果(38)。
本实验的目的，是收集使用QuikReadCRP?在病人身旁定量测试CRP的初级数据，这些病人存在牙源性感染或智齿手术后的术后并发症。这些数据可用以设计医疗指南，及对牙科感染预防和治疗，实施明确的介入研究。
患者与方法
患者：罗切斯特大学伊斯特曼牙科急诊病人，为急性牙源性感染感染患者，包括急性牙槽脓肿(AAA,ICD-.5)、急性牙周脓肿(APA,ICD-.3)和术后牙槽骨发炎（“干槽”）(AO,ICD-,5)。总数40例，其中30例在首次检测后一周完成随访。另外，10例无感染的正常人作为对照组。
实验对象必须心理和生理健康并签署允诺书，排除口腔外感染病人及使用抗菌素治疗者。排除的还有下列情况：齿科治疗时应用预防性抗菌素的、风湿性关节炎或风湿热、艾滋病、肿瘤、肝炎、狼疮、内脏炎性疾病、痛风、克隆病、赖特氏综合征、结核病、动脉炎、呼吸道或尿路感染。
登记和诊断程序：牙科急诊病人符合上述描述标准者，由研究者介绍本实验。所有乐意参与本实验者，签署允诺书。收集现病史及过往史，另外的信息包括年龄、性别、种族、吸烟史、体重指数（由身高与体重计算而得）。按照标准程序对病牙的硬软组织作检测，需要时作根尖或全牙放射摄片，确诊基于病史、临床与放射片检测。
快速CRP测试：CRP测试使用QuikReadCRP?测试仪（芬兰Orion公司），与家用血糖仪类似，针刺手指采血，操作如下：
1.选择非主要手的无名指，以消毒棉清洁欲采血部位。
2.掌心向上，紧靠水平桌面，在离指端1/8吋11或2点部位针刺。
3.擦去第一滴血。
4.以玻璃毛细管采血20微升。
5.擦干。
将采集的血液注入含有缓冲液的比色杯中，混匀后插入QuikReadCRP分析仪中，即启动CRP的定量测试。测试使用微粒增强免疫比浊法，人血清中的CRP与包被在微粒上的抗人CRP反应，使测试液的浊度发生改变。测试用时约秒，在仪器的液晶屏上显示结果(mg/L)。
牙齿治疗：治疗目的为解除病人疼痛及控制感染，急性牙槽脓肿的治疗，包括切开排脓和使用抗菌素。如果牙齿是活动的，则在局部麻醉下，拔去病牙。牙周脓肿的治疗，包括清创、刮治病牙以达成排脓，有指证时局麻拔牙及使用抗菌素。术后牙槽骨发炎的治疗，包括牙窝冲洗、更换消毒剂及镇痛药物。抗菌素只在肉眼可见口腔肿胀及牙关紧闭症操作时使用，首选盘尼西林VK，林可霉素用于对青霉素过敏者。一周后复诊作随访评估，嘱咐病人，如急诊处置后症状持续存在，则随时复诊。
病人随访及二次CRP检测：随访是作疗效评估，及对病牙作出进一步治疗方案。测第二次CRP，记录血清CRP浓度的改变，需进一步治疗者，其治疗程序在CRP完成检测后进行。
统计分析：治疗前后病人情况及CRP测试在下面详述。对CRP增高者(5mg/L)，应用ANOVA法在实验组间作平均血清CRP浓度比较，每一诊断组治疗前后CRP增高者的频次，应用Fisher’sExacttest。
结果
本实验总共包括40例患有牙源性感染和术后并发症的牙科急诊病人，表1为不同诊断组患者状况，女性略多（1.4:1），尤其AO组，13人中10人为女性(77%)。3组中，平均体重指数范围是27.7-33.3，提示大范围超重。
40例中有30例血清CRP浓度＞5mg/L，在10例健康对照组中，初测及一周后随访，血清CRP浓度均为＜5mg/L。在CRP浓度＞5mg/L的患者中，平均CRP浓度，AAA组为23.6mg/L(SD22.4;范围8-74)，APA组为13.3mg/L(SD4.7;范围7-22)，AO组为22.8mg/L(SD22.4;范围6-82)。各组间平均CRP浓度差异无统计学意义(F=0.,ρ=0.),吸烟(F=0.,ρ=0.)和体重指数(F=1.,ρ=0.)不影响CRP浓度。
首次急诊后一周，40例患者中的30人来做随访评估及测第二次CRP。其中有AAA组病人10名，APA组病人9名，AO组病人11名。10名AAA组病人中，7人做了口腔内切开排脓，1人拔牙处理，1人根管扩创排脓，1人仅以抗菌素治疗。9名APA组病人中，7人作牙周袋刮治，2人拔牙处理，1人切开排脓，1人牙周袋冲洗。11名AO组病人，均作牙窝冲洗及填充ALVOGEL。30位病人中的20人使用了抗菌素，其中10人为AAA组，6人为APA组，4人为AO组。一周随访时，30人中没有需要立即处理的症状。所有患者按计划返回普通牙科诊所，对所涉牙齿作后续处置。
表2显示所做的治疗与抗菌素应用情况，所有30名患者在治疗前及一周随访时均测CRP浓度。总体来说，CRP浓度在治疗后有下降趋势。30人中的22(73.3%)个患者在治疗前的CRP浓度是升高的，但治疗后一周仅有11(36.7)人CRP仍＞5mg/L(χ2=8.ρ=0.)(表3)。AAA组CRP浓度下降显著，治疗后仅有一人仍＞5mg/L(χ2=5.ρ=0.)(表3)。CRP下降趋势在APA和AO组较小，20位病人中有10人CRP浓度仍较高。治疗后APA和AO组间CRP浓度无统计学显著差异（表3）。
讨论
研究指出，血清CRP浓度在牙源性感染及拔牙术后并发症时增高。本实验中约75%的牙科急诊患者CRP浓度＞5mg/L。经过牙科治疗和/或使用抗菌素，约50%CRP增高者，迅速下降至5mg/L以下。但仍有约50%的患者，治疗后一周，CRP浓度仍＞5mg/L。急性牙槽脓肿患者有效治疗后，血清CRP浓度迅速下降，但牙周脓肿及牙槽骨发炎术后下降者较少。这些结果提示，血清CRP可成为门急诊病人中牙源性感染及组织损伤的敏感提示者。这种CRP的增高在一些病人中短暂存在，但对某些病人则可能持续时间较长，在临床症状消失后仍维持在较高水平，特别如牙周脓肿及牙槽骨发炎术后病人，但这也可能正是CRP的有用之处，提示这些病人可能存在潜在的组织损伤。
健康人血清CRP几乎不存在，感染、组织损伤或炎症造成组织损坏时显著增高。组织损坏及炎症时，细胞因子产生及释放，尤其是白介素－6和肿瘤坏死因子－α，诱导肝脏生成CRP(2)。CRP生成量与组织损伤严重程度成比例(39)。重度急性感染，如胰腺炎时，CRP浓度可以迅速上升到mg/L以上。在慢性炎症和感染，如类风湿关节炎和活动性牙周炎(42)时，CRP可维持在稍低的浓度（仍高于正常）(41)。虽然以前报道过急性牙齿感染与血清CRP之间的关系，但仅限于需住院的感染病人(17)，没有实验针对门诊牙科诊所，研究CRP对牙齿感染的意义。本实验提供急性牙槽脓肿、急性牙周脓肿和牙槽骨发炎患者的血清CRP浓度的初级数据。牙源性感染住院病人的CRP浓度为90-mg/L，我们的门诊样本相对较低(≤82mg/L)。这提示我们，如牙源性感染未能控制，则CRP浓度可能进一步升高。我们注意到，所有急性髓端齿槽感染者，急诊治疗后一周，CRP都降至5mg/L以下，只有1人例外。这种感染通常局限于单个牙齿和它的周围组织，常规治疗如切开排脓，能有效控制疾病进程，这样能降低或消除细胞因子诱导的CRP的生成，使得血清CRP浓度迅速降低。另外，牙周脓肿大都有广泛分布的组织损伤，会累及多个牙齿，虽然对急诊患者的急性脓肿作治疗，能有效减轻症状，但并不能中止牙周疾病的进程，所以CRP浓度持续增高。许多实验报告指出，进行性牙周疾病CRP浓度增高(42、43)。急性牙周脓肿治疗后，CRP仍在高位者，提示急性感染的发生是因为进行性牙周疾病的存在。
牙槽骨发炎是拔牙后常见的并发症，尤其智齿术后更为多见(44)。术后1-3天会出现放射状剧痛，臭味及空牙窝是牙槽骨发炎的典型症状。与急性牙槽和牙周脓肿不同，牙槽骨发炎不是细菌感染的结果，而是手术创伤后裸露骨表面的急性炎症。虽然一些病人会同时发生口腔和面部软组织及筋膜间隙感染，需要抗菌素治疗，而牙槽骨发炎的主要治疗方法是冲洗和表面封闭(45)。11位牙槽骨发炎病人中，4位有肉眼可见的口腔外肿胀，接受抗菌素治，其CRP浓度分别为13、13、18、32mg/L，虽然在一周后随访时，4位病人均无肉眼可见肿胀症状，但CRP浓度仅有1人降到5mg/L以下。5位未接受抗菌素治疗者，CRP浓度也是增高的（6-82mg/L）。一周后随访时，有3人降到5mg/L以下（表2）。这些数据提示，牙槽骨发炎时的CRP浓度，对抗菌治疗无显著反应，说明这些病人升高的CRP，可能不是细菌感染造成的，当然在这种情况下的抗菌治疗也是不恰当的。然而，一些病人在智齿术后，如无恰当的预防措施，会发生严重的筋膜间隙感染。近期一份报告指出，在40名智齿术后深度感染需要住院的病人中，Kunkel团队发现，这些病人的CRP平均浓度为mg/L，住院期间许多患者需要作口腔外切开排脓(46)。所以，在智齿手术时，简单地不使用预防性抗菌素要小心。因为在本研究中，术前CRP浓度是未知的，11名病人全部在术后立即使用了预防性抗菌素治疗，这就造成对某些案例来说，不知是否是抗菌素抑制了牙槽骨发炎，也抑制了CRP的升高。以前，对智齿术后病人CRP的动态变化，未作过研究，而本实验的样本数偏小，所以CRP浓度升高的临床意义，还不是很清晰。对上述问题尚应作前瞻性的研究才好。
本实验的结果证明，QuikReadCRP分析仪，可以用来在牙科办公室病人身旁，快速测试血清CRP浓度。其操作简便，手指采血后3分钟出结果。有过例儿科急诊患者的研究显示，QuikReaCRP分析仪的测试结果，与复杂的实验室免疫测试程序得出的结果是一致的(38)。我们认为，QuikReadCRP分析仪是个有用的工具，可以用来观察急性牙源性感染和术后并发症的进程。要注意，某个型号的分析仪，其测试下限是5mg/L，应用在一些CRP浓度较低的牙周炎病人时会有问题。牙周炎病人的CRP浓度有报告为平均2-8mg/L，需要高灵敏度免疫测试法(42、43)。（新型号分析仪测试下限为1mg/L，不存在此问题――译者注）
总的来说，牙源性感染及拔牙术后感染患者，CRP浓度常会增高。本实验中，占总例数75%的牙科急诊病人，血清CRP浓度＞5mg/L。有50%的CRP增高病人，经牙科治疗和/或使用抗菌素后，CRP浓度迅速下降至5mg/L以下。但仍有其他50%的病人，治疗一周后，CRP浓度仍在5mg/L以上。急性牙槽脓肿患者成功治疗一周后，大都会发生CRP浓度迅速下降的情况，而这种情况在急性牙周脓肿与术后牙槽骨发炎患者中，发生率略少。对牙源性感染与术后并发症病人来说，QuikReadCRP?分析仪是一个可以动态观测血清CRP浓度的有用工具。
参考文献
见原文，原文附后
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