本文原载于《中华眼科杂志》年第3期
患者男性，68岁。因左眼突发视物模糊2个月、加重1d，于年9月28日至首都医科医院眼科就诊。既往史：高血压30年，高压最高mmHg（1mmHg=0.kPa），低压最高mmHg，口服吲达帕胺片、硝苯地平控释片治疗，血压控制稳定。2型糖尿病20年，口服二甲双胍、格列美脲治疗，现血糖控制好。脑梗死1年（年7月25日），口服阿司匹林、阿托伐他汀治疗。1年前（年9月），患者因左颈内动脉重度狭窄（狭窄90%），行左颈内动脉支架置入术。7年前（8年）患者因左眼老年性白内障，行左眼白内障超声乳化抽吸+人工晶状体置入手术。4年前（年）患者因右眼老年性白内障，行右眼白内障超声乳化抽吸+人工晶状体置入手术。3d前，患者因左眼后发性白内障，行左眼掺钕钇铝石榴石晶状体激光后囊切开术。吸烟、饮酒30年，已戒烟、戒酒1年。2个月前（年8月1日），患者突发左眼视物模糊，视力（国际标准视力表）右眼1.0，左眼0.25，眼压（非接触眼压计）右眼9mmHg，左眼11mmHg，双眼前节未见异常，眼底见双眼动脉变细，左眼著，视网膜散在出血点及硬性渗出（图1）；FFA示双眼少许视网膜微动脉瘤和小片出血遮挡，左眼臂-视网膜循环时间延长，晚期视网膜血管壁荧光着染（图2，图3）；结合眼底检查诊断双眼糖尿病视网膜病变Ⅱ期。予改善循环、保护神经等药物治疗。1d前，患者自觉症状加重，复查：视力右眼1.0，左眼0.08，眼压右眼14mmHg，左眼24mmHg，左眼虹膜大量丛状新生血管（+++）（图4），眼前节未见其他异常，眼底所见较2个月前无变化，复查FFA未见视网膜非灌注区及新生血管生长。
其他辅助检查：眼部彩色多普勒超声：双眼主要动脉，包括眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后短动脉，血流流速明显减低，左眼著；双眼眼动脉存在反向血流。眼动脉：右眼收缩期峰值血流速度（peaksystolicvelocity，PSV）为-34.8cm/s，舒张末期血流速度（enddiastolicvelocity，EDV）为-2.1cm/s；左眼PSV为-38.8cm/s，EDV为-13.0cm/s[健康人群PSV为（31.7±10.9）cm/s，EDV为（7.2±2.6）cm/s[1]]。视网膜中央动脉：右眼PSV为9.7cm/s，EDV为2.4cm/s；左眼PSV为6.0cm/s，EDV为1.4cm/s[健康人群PSV为（10.2±3.4）cm/s，EDV为（2.8±1.2）cm/s[1]]。睫状后短动脉：右眼PSV为10.5cm/s，EDV为2.8cm/s，左眼PSV为6.2cm/s，EDV为2.1cm/s[健康人群PSV为（11.3±3.5）cm/s，EDV为（3.2±1.4）cm/s[1]]。经颅多普勒超声显示：（1）双侧颈动脉斑块形成，左侧颈动脉支架植入术后，支架内流速快。双侧椎动脉起始处狭窄；（2）左侧颈内动脉颅外段狭窄，左侧后交通动脉开放，左侧颈外动脉-左侧颈内动脉侧枝循环开放。右侧大脑中动脉血流速度增快。头颈部多层螺旋CT血管造影（multi-slicespiralCTangiography，CTA）：（1）颈部大动脉粥样硬化。左侧颈总动脉远端及左侧颈内动脉近端支架置入术后状态，左侧颈内动脉起始部重度狭窄，其内低密度灶，斑块可能性大。右侧颈内动脉起始处中度狭窄，双侧颈内动脉虹吸段多发狭窄。（2）脑内大动脉硬化改变。左侧大脑前动脉较对侧纤细。诊断：左眼新生血管性青光眼；左眼缺血综合征。
治疗经过：（1）眼科治疗：银杏叶提取物注射液、前列地尔注射液、胰激肽原酶肠溶片、羟苯磺酸钙胶囊全身扩血管、改善循环药物治疗；年9月29日行左眼玻璃体腔雷珠单抗（瑞士诺华制药公司生产）0.5mg∶0.05ml注射术。术后第1天，左眼虹膜新生血管明显减退（图5），视力下降至眼前5cm手动，各方向光定位准确，红绿色可辨。左眼应用2%盐酸卡替洛尔滴眼液（中国大冢制药有限公司）每天2次、布林佐胺滴眼液[比利时爱尔康（中国）眼科产品有限公司]每天3次、2%酒石酸溴莫尼定滴眼液（爱力根爱尔兰制药公司）每天3次联合降眼压治疗，控制眼压（非接触眼压计）波动在17~20mmHg。术后第10天（年10月9日），左眼视力好转，眼前10cm指数，各方向光定位准确，红绿色可辨，虹膜新生血管残留1根粗大的血管，其余血管丛均消退（图6）。转入血管外科治疗。（2）外科治疗：于血管外科行全脑血管造影术，诊断左侧颈内动脉支架置入术后再狭窄，再次行左侧颈内动脉支架置入手术。术后1个月（年11月18日），复查左眼视力，眼前20cm指数，各方向光定位准确，红绿色可辨，虹膜新生血管情况（图7）及FFA结果，较前均无进展，未见视网膜非灌注区及新生血管；复查眼部彩色多普勒超声，左眼眼动脉流速较低，反向血流消失，左眼睫状后短动脉血流流速较术前改善，左眼视网膜中央动脉血流流速未见明显改善。眼动脉：右眼PSV为-23.2cm/s，EDV为-2.1cm/s；左眼PSV为9.4cm/s，EDV为1.7cm/s。视网膜中央动脉：右眼PSV为9.7cm/s，EDV为3.0cm/s；左眼PSV为5.2cm/s，EDV为1.0cm/s。睫状后短动脉：右眼PSV为10.5cm/s，EDV为3.3cm/s；左眼PSV为10.7cm/s，EDV为1.4cm/s。
患者随访6个月（随访至年4月6日），随访期间，患者左眼视力逐渐下降至眼前5cm手动，各方向光定位准确，红绿色可辨，左眼应用2%盐酸卡替洛尔滴眼液、布林佐胺滴眼液、2%酒石酸溴莫尼定滴眼液等药物控制眼压（非接触眼压计）稳定在11~20mmHg，相干光断层扫描及眼部B超未见明显异常，复查虹膜新生血管情况及FFA结果，均无明显变化。
讨论
回顾本例患者诊断过程，该患者突然出现视力下降，虹膜新生血管丛生，眼底仅有非增殖期糖尿病视网膜病变的表现，不足以解释虹膜新生血管生长的原因，同时FFA显示晚期广泛性视网膜动脉管壁着染，提示存在长期慢性缺血因素，进一步进行CTA检查颈动脉的血供情况，明确诊断。该患者老年男性，存在吸烟、饮酒等不良生活习惯，合并高血压、糖尿病、脑梗死等疾病，为眼缺血综合征的高危患者[2]。颈部大血管粥样硬化表现，左侧颈内动脉支架置入术后再狭窄，眼缺血综合征诊断及病因明确。眼缺血综合征患者的临床主诉及表现多样，包括眼前节缺血综合征及低灌注视网膜病变，眼前节缺血主要表现为虹膜红变，即虹膜新生血管生长，进而发生新生血管性青光眼，其发生率仅为低灌注视网膜病变的1/3[3]。本例患者眼前节缺血表现严重，视网膜缺血表现较轻，临床上较为少见。该患者同时存在糖尿病性背景视网膜病变改变，易误导诊断，致医师早期仅专注于糖尿病视网膜病变的治疗，忽略了由于颈部血管狭窄引起的眼部缺血。该患者虹膜新生血管为多种因素共同作用的结果：糖尿病性视网膜病变程度较轻，双眼对称，主要引起视网膜的缺血缺氧；左侧颈部血管狭窄情况严重，主要引起眼前部及眼后部的缺血；该患者左眼虹膜大量新生血管丛，FFA却未见视网膜非灌注区或新生血管表现，说明虹膜、睫状体缺血较视网膜缺血严重。患者右眼颈动脉目前为中度狭窄，尚未引起眼部缺血的改变，前节及眼底均未见明显异常。有学者报道，眼外肌手术截断过多直肌，伤及肌动脉[4]或因外伤、激光治疗等原因导致睫状后长动脉损伤[5]，均会导致眼前节的缺血表现，其主要临床表现与本例患者相似，推测本例患者的虹膜新生血管，可能主要与睫状前动脉和（或）睫状后长动脉等供应虹膜、睫状体的相关血管阻塞导致的眼前部缺血有关。
该患者左眼虹膜大量新生血管，致新生血管性青光眼，除了应用降眼压药物对症治疗外，及时进行抗VEGF药物治疗，消退虹膜新生血管、控制病情[6,7,8]。相对于视网膜缺血的情况，该患者虹膜、睫状体缺血情况更加严重，全视网膜光凝术治疗效果差，未给予相应治疗。在接受玻璃体腔雷珠单抗注射液注射后，患者虹膜新生血管丛明显消退，病情稳定。在随访（6个月）中，患者眼部情况稳定。也有学者报道类似病例，玻璃体腔内注射抗VEGF药物后，眼前节缺血表现明显消除[5]，成为临床研究工作热点[9]。
颈动脉手术可以有效地改善眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后动脉的血流动力学表现，缓解眼部症状、提高视功能，尤其在发生不可逆的新生血管性青光眼或不可逆的视网膜缺血前进行手术，疗效佳[10,11]。该患者进行左侧颈内动脉支架置入术后，眼动脉倒向血流消失，但仍不能很好地供应眼部血流，视网膜中央动脉血流动力学参数改善不明显，因此视功能无提高，考虑可能与颈部动脉狭窄严重，已经造成不可逆的视功能损伤有关。
导致新生血管青光眼的原因很多，眼缺血综合征、后部视网膜缺血是常见原因，FFA不可忽视视网膜缺血情况，同时前部缺血所致虹膜新生血管也应引起白癜风该如何治疗引发白癜风原因有哪些