截肢后疼痛（Postamputationpain，PAP）是截肢患者术后常见的并发症，导致患者生活质量显著下降。PAP包括幻肢痛（phantomlimbpain，PLP）和残端痛（Residuallimbpain，RLP）。PLP是主观感觉已被截除的肢体仍然存在并有不同程度、不同性质疼痛的现象，发生率高达50%～80%。RLP是肢体残端可能发生剧烈的疼痛，局部极度敏感，轻微触碰即引起疼痛加剧，常由于神经残端神经瘤造成。两种疼痛可同时存在。据估计，60～80%的患者在遭受创伤或非创伤性肢体截肢后会出现不同程度的PAP。交感神经活动可能是PAP的发生机制之一，可能机制包括去甲肾上腺素能或其他交感神经系统递质，刺激神经瘤上的病理性受体，逐步发展为残肢区域性疼痛。为了证实这一假说，McCormick等通过随机对照研究发现，腰交感神经阻滞能显著减轻残端痛、幻肢痛及残疾感，其结果发表于年PainMedicine杂志。
目的本研究旨在探讨腰交感神经阻滞对残端痛、幻肢痛的治疗效果，并初步探讨PAP的病理机制。
方法本研究由USAMRMC资助，旨在进一步明确截肢后疼痛的病理生理机制。受试者来自医院的康复机构，并签署书面知情同意书。入组标准：（1）年龄不小于18岁；（2）外伤性或非外伤性单侧截肢；（3）PAP疼痛评分（NRS）大于3分；（4）病程大于三个月。采用数值评定量表（Numericalratingscale，NRS）、麦吉尔疼痛问卷表（McGillpainquestionnaire，MPQ）、流行病学研究中心抑郁量表（Centerforepidemiologicalstudiesdepressionscale，CES-D）、疼痛和焦虑症状量表-简版（PainandAnxietySymptomsScale–shortversion，PASS-20）、疼痛障碍指数（Paindisabilityindex，PDI）等评估患者基线疼痛程度和精神状态，并接受震动感觉测试、针刺感觉试验、定量感觉测定等心理物理和生物学测试。
受试者随机分为神经阻滞组和对照组。神经阻滞组受试者接受布比卡因腰交感神经阻滞（LumbarSympatheticBlock，LSB）。参与者俯卧于可透视床，穿刺皮肤给予氯己定消毒铺巾。将1%的利多卡因注射到皮肤和皮下组织中后，穿刺到位后给予布比卡因腰交感神经阻滞。对照组穿刺过程同神经阻滞组，穿刺到位后不注射局麻药和其他安慰剂。完成后再次评估受试者的疼痛程度、精神状态及其他相关测试。
图1：研究流程示意图
图2：腰交感神经阻滞后正侧位片
结果共有4名受试者参加本项研究。1号受试者是一名57岁男性，因患周边血管疾病行截肢手术，4年的PAP史，该受试者纳入神经阻滞组。2号受试者是一名61岁男性，因患周边血管疾病行截肢手术，2年的PAP史。行假神经阻滞。3号受试者是一个49岁女性，钝力创伤后行左胫骨截肢，26年的PAP史。行假神经阻滞。4号受试者是一个28岁男性，钝器伤后行截肢手术，4年的PAP史。该受试者纳入神经阻滞组。其他完整的结果详见表1-4。
结论单次腰交感神经阻滞可以减轻残端痛、幻肢痛，改善残疾认知，可能提示交感神经活动在PAP发挥的作用。
醉翁之艺的点评交感神经活动可能是PAP的发生机制之一，其机制包括去甲肾上腺素能或其他交感神经系统递质，刺激神经瘤上的病理性受体，并逐步发展为残肢区域性疼痛。这一假说至今未经研究证实。McCormick等通过随机对照研究发现，单次腰交感神经阻滞可以减轻残端痛、幻肢痛，改善残疾认知。更有趣的是，该研究中接受假干预的受试者在穿刺后即刻NRS疼痛评分明显降低；然而，与接受腰交感神经阻滞的受试者相比，这效应十分短暂。
尽管目前均认为交感神经活动可能导致PAP，但是该方面证据依然很少，需要进行进一步大规模的随机对照研究来证实这一假说和机制。该研究样本较少，但是该研究为我们进一步证实交感神经活动在PAP发挥的作用提供了思路，为今后进行大样本多中心的随机对照研究奠定了基础，同时提供了评估PAP疼痛严重程度和其他心理测试的可靠方法。
（张建海编译李金宝审校）
原始文献
McCormickZL,HendrixA,DayanimD,etal.LumbarSympatheticPlexusBlockasaTreatmentforPostamputationPain:MethodologyforaRandomizedControlledTrial.PainMed.Mar8.doi:10./pm/pny.
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