（．4．23刊于朋友圈］
?近日，读了张文宏教授本月21日在博鳌亚洲论坛年会之＂科学为盾，战胜疫情”论坛上的报告。该报告的基本逻辑，笔者理解是：提高老年人以及有基础疾病脆弱群体的疫苗接种率，以此提高他们抵抗新冠病毒的免疫力，并为感染患者提供充足的医疗救治资源，可以降低这个脆弱群体在疫情中的病死率。而在未来，评价是否＂走出疫情＂的很多指标中，这个脆弱群体的病死率将始终是一个非常重要的指标。作为非医学人士，读罢报告也颇受启迪。同时，还引发了自己的些许思索。本想向报告人张文宏教授请教，考虑到张教授太过繁忙，改为向泛指的流行病学者请教三个问题。隔行如隔山，拙文内如有牛头不对马嘴的外行话，敬请斧正，但勿见笑。
?一，是否有三种不同意义的＂死亡率＂或＂病死率＂？????前一时期，笔者曾注意到不同医学专家谈论新冠疫情的＂死亡率＂＂病死率＂问题，现在又读到张文宏教授的博鳌报告，觉得就新冠肺炎而论，是否至少有三种互相关联又意义有别的＂病死率＂或＂死亡率＂？第一种是，张教授在博鳌报告中讲到的＂老年人以及有基础疾病脆弱群体的病死率＂。本人理解，这个＂病死率＂应该指新冠肺炎的老年患者（含患有严重基础疾病者）的死亡人数，除以新冠肺炎老年患者的总数。对此，是否可简称为＂老年病死率＂？第二种是，张教授在博鳌报告中讲到的＂确诊病例死亡率（CFR）＂，也可简称＂病死率＂。顾名思义，应指：已被确诊为新冠肺炎病例的死亡数，除以已被确诊为新冠肺炎病例的总数。这里有一点，笔者尚难以把握，即＂确诊病例死亡率（CFR）＂或曰＂病死率＂，其分母是否仅是通常（如上海市??疫情防控新闻发布会）讲的＂新冠肺炎确诊病例＂数，而不包括＂无症状感染者＂数？与此相关的另一点是：＂无症状感染者＂，是否一定不存在死亡病例？
?笔者注意到，中疾控流行病学首席专家吴尊友博士曾指出，截止4月5日，香港第五波新冠疫情累计超万人感染，有名死亡病例。其病死率为0．70％。可见，吴博士是以＂感染者＂（不限于新冠确诊病例）的总人数作为＂病死率＂分母的，其中应包括无症状感染者。吴博士所言的＂病死率＂与张教授所谓的＂确诊病死率＂是否相同？答案是：如果张教授所谓的＂确诊病死率＂其分母只限于＂确诊病例＂数，而不包括＂无症状感染者＂数，那末，吴与张所言的两个＂病死率＂并不相同；如果张教授所谓的＂病死率＂即＂确诊病死率＂的分母，既包括＂确诊病例＂数，也包括＂无症状感染者＂数，那末，吴与张所言的两个＂病死率＂是相同的。第三种是，张文宏教授与吴尊友博士都提到过的＂死亡率＂。笔者望文生义，以为是指死于新冠的病例数除以某区域内总人口数的结果。作为流行病学专家，吴博士讲的＂死亡率＂，是指每十万人口中死于新冠的病例数。那末，是否也可称之为＂十万人死亡率＂？眼下的奥密克隆病毒，据说，较之以往的德尔塔等，毒性或曰致死力明显下降，因而＂确诊病例死亡率＂或曰＂病死率＂就较低；但其传播力倍增，因而，死于新冠的病例的总人数增加，＂10万人死亡率＂也随之提升。
?二、如何统计新冠肺炎的死亡病例数？????这里需要明确的是，某些严重基础疾病患者，在感染了新冠肺炎病毒后救治无效而亡，他们是否应当与其他死于新冠肺炎的病例一样，被统计在新冠肺炎的死亡病例总数之内？有关方面认为，那些严重基础疾病患者在感染了新冠肺炎病毒后入院，因病情加重救治无效而死亡的病例，其＂直接的死亡原因由基础疾病导致。＂既然这样认定直接死亡原因，那末，这些死亡案例到底属于＂死于新冠的病例＂，还是属于＂死于基础疾病的病例＂？现在这些死亡病例数是被统计在＂死于新冠的病例＂总数之内的。但是，既然其＂直接的死亡原因由基础疾病导致＂的，那末，是否也会有人提出，应该把这些死于基础疾病的病例排除在＂死于新冠的病例＂之外呢？如果这样排除在外，那末，被认定的＂死于新冠的病例＂数自然会明显减少，由此也会降低＂病死率＂与＂死亡率＂的统计数。张文宏教授在博鳌报告中指出，＂如果给年纪很大的，有很多基础疾病的人群，给予他们最好的医疗资源和最好的救治，那么就可以最大程度地让这些高风险的感染者存活下来。现在我们发现，只有在医疗资源非常充足的时候我们才能将病死率维持在非常低的水平。＂从这段话中笔者体味到，张教授是主张将那些直接死因由基础疾病导致的新冠肺炎病例，统计在新冠肺炎死亡病例数之内的。
?三、新冠疫苗对基础疾病老年患者会产生不良反应吗？????张教授在博鳌报告中，多次提到老年人以及有基础疾病的这个脆弱群体接种疫苗一事。他说，＂我们还应大力地呼吁加强对这部分脆弱群体的疫苗接种＂，＂凡是这类人群的疫苗接种率高的国家和地区，其病死率就会大幅下降。＂＂我们在想，??如何提高这部分人群的疫苗接种率＂。其紧迫感溢于言表。对此，笔者以为，不能光满足于对接种疫苗重要性的强调与呼吁，恐怕还应当深入了解和分析一下这个脆弱群体中的相当一部分人，为什么至今还没有接种疫苗的原因。在此基础上，再有针对性地开展旨在消除他们各种疑虑的宣传与教育，进而提高这一群体的疫苗接种率。这一群体中疫苗接种率至今很低的原因有多个。例如，可能觉得自己年老体弱足不出户，估计不接种疫苗也不会感染上；又如，可能觉得前一时期大多数地区的疫情并不很严重，即使不接种疫苗恐怕也不会有什么大问题的。但在笔者看来，最值得注意的一个主要原因是，这个脆弱群体的老人往往担心接种疫苗会给患有严重基础疾病的自己，产生不良反应，从而雪上加霜，导致不可承受、不可挽救的严重后果。
?此外，网上曾流传过一个电话录音，其中自称专业人士的声音讲，＂疫苗接种已经出现了一些可怕的结果＂。这也许是谣言，但没有见到对此辟谣的信息。这样，此类声音传到一些老年人耳中，必然会增加他们的疑虑，从而产生＂疫苗恐惧＂。有些老年人也就＂自己可不可接种疫苗＂一事，征求过相关的专业医师。医师考虑到严重基础疾病老年患者的脆弱性，往往给出非常谨慎乃至不置可否的回答，诸如＂一般来说是可以接种的，如果你害怕不良反应，那就免了。＂笔者在想，医学界各科是否应当深入研究清楚：接种新冠疫苗，对于本分科常见疾病的患者究竟会否产生不良反应，以及不良反应的程度如何？唯有如此，再结合不同患者的具体情况，才能给出具有科学性的合理建议。对于可接种的患者，应当帮助其消除疑虑，鼓励接种；对于确实不宜接种的某些疾病患者，就不要动员。一一这是科学的实事求是的态度。还有，应当进一步研究：在接种疫苗后，一旦产生严重的不良反应，应当采用何种＂解药＂，以及时救治。这样，老年脆弱群体的疫苗接种率是会提高的。以上三个问题，表达了笔者的若干思索，也提出了某些建议。其中是否有一定的合理性，是否存在明显的错讹？敬请流行病学者拨冗指教。感谢之情在此先表。????????????
?浦兴祖