三保险：基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险；
三救助：参保缴费救助、辅助器具免费适配救助、特殊困难帮扶救助
（一）城乡居民基本医保补偿1、慢病门诊补偿
〔1〕结算对象：建档立卡贫困人口
〔2〕结算方式：事后结算
〔3〕认定程序：（1）申报资料。城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢病申报表一式三份一寸近期免冠照片3张；二级以上（含二级）医院出具的诊断证明、门诊病历，相关检查检验报告或近2年内的住院病历资料复印件。（2）申报程序。参保居民申报、增加或变更认定病种的需按要求填写申报表，并将所需资料报送乡镇卫生院，由乡镇卫生院按季度整理汇总后报送县级经办机构，也可直接向经办机构报送。（3）鉴定认定。各县（市、区）成立门诊特殊慢性病鉴定专家组，负责鉴定工作，并出具鉴定结果。专家组应由副主任医师以上职称人员组成，每疾病组专家不能少于2人，经办机构依据专家组的鉴定结果核定患者享受门诊特殊慢性病支付的病种和年最高支付限额，门诊特殊慢性病申报鉴定资料统一归档管理。如门诊特殊慢性病患者出现治愈、死亡或变更病种等情况的，及时向经办机构申报停止享受待遇。门诊特殊慢性病认定每季度1次，每季度前2个月受理申报资料，第3个月由县级经办机构组织专家鉴定，专家组对患者的资料进行审核鉴定，并注明所认定病种，自认定之月起可追溯报销患者3个月（含认定之月）的慢性病医药费。
〔〕就医管理：（1）医疗机构选择。被认定为门特殊慢性病的患者，应根据本人的病情和诊疗需求，本着就近方便就医的原则，优先选择县、乡定点医疗机构就医购药，确需到县外就医的需经当地县级经办机构同意，一般选定1所医医院医院。（2）就诊要求。门诊特殊慢性病患者就诊时，接诊医师应认真核对病人的社保卡（医疗卡）、身份证（或户口本），做到人证卡相符，并在门诊病历上如实记载检查、用药等情况。
〔5〕支付标准：（1）终末期肾病（透析费用除外）；（2）慢性再生障碍性贫血；（3）系统性红斑狼疮；（）肝硬化失代偿期（1-项支付限额封顶元，贫困户限额内%报销）；（5）肾功能不全；（6）肾病综合症；（7）血管支架植入术后；（8）肝炎及肝硬化；（9）强直性脊柱炎；（10）慢性化脓性骨髓炎（5-10项支付限额封顶元，贫困户限额内%报销）；（11）癫痫病；（12）特发性紫癜；（13）类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）；（1）心脏换瓣膜术后；（15）慢性心力衰竭；（16）风湿性心脏病；（17）心脏病并发心功能不全；（18）冠心病（非隐匿型）；（19）重性精神疾病；（20）糖尿病（合并严重并发症）；（21）膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）；（22）银屑病；（23）白癜风；（2）脉管炎；（25）股骨头坏死（11-25项支付限额封顶元，贫困户限额内%报销）；（26）慢性阻塞性肺气肿；（27）肺心病；（28）支气管哮喘；（29）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）；（30）急性脑血管病后遗症；（31）帕金森氏症；（32）重症肌无力；（33）活动性结核病（免费项目除外）；（3）甲状腺功能亢进（或减退）；（35）慢性溃疡性结肠炎（26-35项支付限额封顶元，贫困户%报销）；（36）恶性肿瘤必须的激素治疗（支付限额封顶元，贫困户限额内%报销）；（37）恶性肿瘤（包括白血病）放疗化疗；（38）器官移植后使用抗排斥免疫调节剂；（39）慢性髓性白血病；（0）恶性胃肠道间质瘤；（1）乳腺癌（37-1项按70%比例支付，大病保险支付）；（2）苯丙酮尿症（0-18岁年最高支付限额元-2元，大病保险支付）；（3）骨髓增生异常综合症；（）特发性肺间质纤维化（3-贫困户报销比例60%，支付限额封顶元）；（5）系统性硬皮病（贫困户报销60%，支付限额封顶元）；（6）心肌病（扩张型、肥厚型、限制型心肌病）（贫困户报销60%，支付限额封顶元）；（7）地中海贫血（贫困户报销60%，支付限额封顶元）；（8）一氧化碳中毒迟发脑病；（9）肝豆状核变性（贫困户报销60%，支付限额封顶元）；（50）克隆病；（51）进行性肌营养不良症；（52）溶血性贫血（贫困户报销60%，支付限额封顶元）。
（责任部门：市人社局、市卫计委；责任科室：医保科、医保中心）
2、重特大疾病补偿
〔1〕救治对象：农村贫困人口中的2种大病患者，2类重特大疾病病种有：儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心机梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、儿童先天性巨结肠、儿童先天性幽门狭窄。
〔2〕救治方式：医院救治，实行单病种付费
〔3〕工作流程：
（1）建立救治台账。各县（市、区）卫生计生局会同当地扶贫、民政部门，对符合救治条件的农村贫困患者建立大病专项救治台账。对符合救治条件的贫困人口进行集中管理、动态追踪、统筹安排，按病种实施医疗教治。
（2）开展医疗救治。一是确定医院。重性精神病、终末期肾病等2种重大疾病的医院为具备条件的二级以上城乡居民医保医院；其余22种重大疾病的首批医院医院资质和相应专项技术准入许可的城乡居民医保医院中选择，按照《山西省新型农村合作医疗管理中心关于进一步做好重大疾病救治工作的通知》医院执行。二是制定治疗方案。医院认真执行相关疾病治疗指南规范和临床路径，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的治疗技术和药品、耗材等，严格控制医疗费用。三是组织医疗救治。各县（市、区）卫生计生局根据台账登记的救治对象情况，有计划地组织医疗救治。充分发动村医、计生专干等基层卫生计生队伍，做好救治对象的组织工作。各医院优化医疗服务流程，开通就医绿色通道，设置相对固定的病区（病房），必要时设置大病救治“扶贫专用病房”进行集中收治，配备临床经验丰富的医护人员，为农村贫困大病患者进行救治。四是加强质量控制。各医院强化医护人员的质量安全意识，完善管理制度和工作规范，按照相关病种临床路径要求，开展单病种质量控制，规范临床诊疗行为。严格执行省卫生计生委制定的重大疾病医疗质量管理与控制标准。各医院要依托医疗联合体、对口帮扶等纵向协作关系，医院签订双向转诊协议，建立便捷、畅通的上转渠道。
（3）完善支付方式。一是实行单病种付费。对纳入农村贫困人口大病专项救治范围的2种疾病，实行医院按病种付费管理。重点疾病在非医院进行救治，不享受重大疾病补偿政策；同时诊断为2种以上重点疾病病种（组）的，城乡居民医保基金按照就高不就低的原则付费补偿。二是明确政策支付比例。对纳入救治范围的2种疾病，单病种限额内的费用由城乡居民医保基金和患者共同支付，超过单病种限额标准的医疗费用由医院承担。其中，城乡居民医保基金的补偿比例为70%，医疗救助对符合条件的患者再救助20%。对出院时无法一次性结清个人自付部分的患者，可通过与医院签订延期、分期还款协议等方式，明确还款时间后，可以办理出院手续。对住院时间较长、医疗费用较高的参合患者，医院可根据实际情况，自行制定医疗费用分阶段结算具体办法，防止垫付费用过多，响正常工作运转。三是推行“一站式”结算。农村贫困人口大病医疗救治实行“协议化”管理，医院要与患者所属城乡居民医保经办机构和民政部门签订重大疾病即时结报协议，全面落实协议化管理的相关规定。患者住院费用由医院在出院时即时结报，贫困患者只需付自付部分费用，剩余部分由城乡居民医保按规定比例补偿，医疗救助费用由医院先行垫付，医疗救助经办机构随后拨付。医院设立综合服务窗口。
（责任部门：市卫计委；责任科室：医政科）
3、住院补偿
〔1〕住院起付线：提高农村建档立卡贫困人口住院医疗费补偿比例。年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金支付住院费用的指导封顶线为7万元；参保人员年度内第一次住院报销扣除全额起付标准，二次及以上住院报销按相应起付标准降低50%。
〔2〕“”保障机制：贫困人口住院医保目录内费用实行兜底保障，个人自付封顶额之上的合规费用全部由医保基金报销。参保人员在县域内、市级、省级定点医疗机构住院，年度目录内费用个人自付封顶额分别为0.1万元、0.3万元、0.6万元。同一年度内，个人自付额累加计算，最高不超过0.6万元。“”兜底报销个人自付标准省内市外定点医疗机构按元执行，医院、医院按元执行，其他市内定点医疗机构按0元执行。
（责任部门：市人社局、市卫计委；责任科室：医保科、医保中心）
〔3〕农村贫困人口在二级定点医疗机构就医优惠政策：建档立卡贫困人员在统筹地区二级定点医疗机构门诊和住院费用政策范围内报销比例分别再提高5个百分点，切实提高贫困人口保障水平。
忻州市扶贫办
编辑：陈婷
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