1.概述：
家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis,FAP)是一种常染色体显性遗传疾病，FAP发病的基因基础主要为腺瘤性息肉病(APC)基因和MYH两种基因变异所致，有5%~30%的FAP患者无APC基因变异，通过基因检测发现其为MYH双等位基因变异引起。也有研究表明，肠道微生物在FAP患者发病过程中起到了重要作用。该病于年第1次被报道，75%~80%的FAP患者存在家族病史。FAP并非出生后即发病，一般经历3个阶段，即潜伏期、肿瘤期、癌肿期，直到青少年时才会开始出现息肉，随着时间进展，息肉的数量、大小会逐渐增多变大，症状也会愈趋明显，若未经诊治，%会发生癌变。FAP患者可同时发生多个结直肠腺瘤的恶变，腺癌发生转移的时期较早，患者预后差。因此，早期诊断和治疗对FAP患者的预后尤其重要。
2.临床分型：
根据全结肠息肉的数量和发病年龄可分为经典型家族性腺瘤性息肉病(classicalfamilialadenoatouspolyposis,CFAP)和衰减型家族性腺瘤性息肉(attenuatedfamilialadenomatouspolyposis,AFAP)，而CFAP根据息肉数分别为~0枚和大于0枚又分为中间型和密集型。
3.临床表现：
结直肠腺瘤性息肉和结肠癌：
FAP患者最显著的临床特征是全结直肠内生长大量腺瘤性息肉，其数量大于枚，息肉直径2~5mm，一般小于10mm。组织病理学表现大多为管状腺瘤、绒毛状腺瘤或管状绒毛状腺瘤，主要分布在结肠和直肠，当息肉数量较多且分布密集时，恶变率可高达%。到30岁时，几乎3/4的患者将发展为结肠癌，未经治疗的FAP患者，15岁和35岁结肠癌的发病率分别为50%和95%。随着息肉体积的增大和数目的增加，患者会出现肠道出血，同时常合并有腹痛、便次增多、粘液便、贫血、体质量减轻等症状，少数患者会出现肠梗阻或肠套叠症状，环境及饮食因素也可导致临床症状的不同。
其他胃肠道表现：
50%~%的FAP患者可伴发胃底腺息肉，与散发性胃底腺息肉相比，FAP患者所并发的胃底腺息肉中40%的腺体具有低级别上皮内瘤变的特征，但很少癌变。90%~%的FAP患者可伴发十二指肠腺瘤，十二指肠腺瘤常呈簇状生长在十二指肠乳头部及壶腹部，5%的十二指肠腺瘤可发生癌变，十二指肠癌被认为是导致FAP患者死亡的重要原因，但十二指肠腺瘤癌变速度相对缓慢，积极的内镜检查和手术干预即可有效预防。此外，FAP患者可同时并发空回肠腺瘤，发生率在30%~75%，其发生率及癌变率均明显低于十二指肠腺瘤。
肠外表现：
FAP的肠外表现包括硬纤维瘤、先天视网膜色素上皮增生(congenitalhypertrophyoftheretinalpigmentepithelium,CHRPE)、表皮样囊肿、脑瘤、甲状腺癌、肝母细胞瘤、胰母细胞瘤和泌尿系肿瘤等并发症。其中CHRPE发生率约为60%~80%，可先于消化道的病变和症状出现，对早期诊断FAP的敏感性和特异性均很高。其特征性病理改变为视网膜色素上皮增生，同时伴有肥大细胞簇状生长，肥大细胞内可见黑素颗粒沉着。
4.诊断：
早期诊断是改善FAP整体预后的关键。对于结直肠内少于枚息肉的患者需要结合其家族史及常见的肠外表现进行诊断。全结直肠镜检查、眼底检查、影像学检查和基因测序是目前诊断FAP的主要方法。
临床诊断：
由于FAP患者具有无特异性早期临床症状的特点，采用结肠镜检查进行筛查将提高特殊人群的检出率，结肠镜下的直观表现是目前临床诊断的可靠标准之一，也可以作为监测和随访的重要方式。同时，CHRPE可成为判定FAP家族的可靠指标之一，但需要结合结肠镜检查等结果。
由于大多数的FAP患者伴有胃和十二指肠息肉，所以对胃镜检查发现十二指肠多发息肉的患者，应详细询问病史，以提高该病的诊断率。已确诊的FAP患者应定期胃镜检查，即使是在全结直肠切除术后，亦应尽早发现十二指肠腺瘤，预防其癌变。超声胃镜检查可精确地探查高度怀疑出现于壶腹部和十二指肠的腺瘤黏膜受侵深度，并可安全地接受内镜下或局部切除。
基因诊断：
基因检测技术有助于预测和早期诊断FAP，同样也可跟踪整个癌变过程。最常用的是APC基因直接测序，当执行全基因测序时，突变检出率为70%。当整个家族的APC基因突变被确定后，即便父母的APC基因检测为阴性，全部一级亲属也应该进行APC基因检测。构建疾病诊断模型，使FAP患者尽早接受家系登记，并且实时检测其整个癌变过程对尽早明确诊断和治疗具有重要意义。
家族史：
通过了解患者家族史及既往史进行FAP家系筛查及填写家系遗传家谱图，能获得诊断FAP的重要信息。
5.治疗：
FAP患者未经治疗几乎都会发生癌变，因此，一旦发病首选的治疗措施为预防性手术治疗，同时也可应内镜、非甾类药物、中医药等治疗。
手术治疗：
目前手术治疗的方式较多，手术方式的选择，应根据患者息肉的分布部位、是否存在癌变、是否具备密切随访条件、术者的技术水平、患者及其家属的诉求等情况进行合理地选择。
a)结直肠全切除回肠造口术：此手术是早期的、最经典、最彻底的术式，完全避免了息肉癌变的危险。但回肠造口无控便功能，术后大便次数较多，腹壁造口周围皮肤感染，处理盆腔时对盆神经及骶前神经的损伤，严重影响着患者排尿及性功能，现仅适用于低位直肠腺瘤癌变且已侵犯肛提肌而无法保留肛门的患者。
b)结肠全切除、回直肠吻合术(colectomyandileorectalanastomosis,IRA)：此手术简单、并发症少，术后肛门控便功能基本不受影响，易为患者接受，术后直肠病变易于随诊检查。但由于保留了部分直肠，FAP的靶器官并未彻底去除，仍有再发可能,甚至发生恶变。故该术式须将保留的直肠段内所见的腺瘤完全电灼切除。对年轻、无癌变、直肠内息肉较少者，此手术仍不失为一种较为满意的手术方式，但需终生随访。
c)结肠全切除、直肠黏膜剥除、回肠贮袋肛管吻合术(proctocolectomyandilealpouchanalanastomosis,IPAA)：此术式优点是切除全部危险的结直肠黏膜，保留肛管及原肛门的位置，保留了部分排便和控便功能，患者排尿和性功能也不受影响，特别是采用回肠储袋后，既达到了根治要求，又符合患者的生理要求，易为患者接受，且术后13%的癌变率及7%的病死率相对较低，因此成为目前治疗FAP的主要手术方式。但也容易出现一些并发症，如储袋炎、储袋梗阻、吻合口炎和吻合口狭窄等。
内镜治疗：
借助内镜高频电切定期进行息肉切除治疗，可以有效延缓癌变的进程，其适应证主要为肠道内可以切除、单独生长及无恶变迹象的息肉。
非甾类药物：
循证医学调查表明连续规律服用非甾体类抗炎药可显著降低结直肠腺瘤和腺癌的发病率。目前用于治疗FAP的药物主要是舒林酸(sulindac)和塞来昔布(celecoxib)。
中医药治疗：
有研究显示，黑覆盆子可有效地限制细胞增殖、DNMT1蛋白表达和p16启动子甲基化，限制腺瘤形成。
6.监测和随访
早期筛查、定期监测和随访对于早期诊断和治疗FAP来说至关重要。建议对有FAP家族史的患者要制定良好而规律的随访计划，每位FAP患者每年都应进行软组织、骨、甲状腺及腹部病变的评估，但是结肠镜的检查和随访仍是最重要的检查手段。
综上所述，FAP临床上较少有特异性临床表现，确诊时多已起病多年甚至已发生癌变。当患者出现反复便血和(或)粪便性状改变的患者时，应考虑到FAP的可能性，追问家族史，并行结肠镜检查。由于其癌变率高，一旦确诊，应尽早手术切除，并定期随访以避免癌变。
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