摘要
目的探讨纳米炭示踪技术在结肠癌根治术淋巴结清扫中的应用价值。
方法选择中国人民解放军第四〇一医院普外科年12月至年5月收治的54例结肠癌病人为研究对象，采用信封法随机分为试验组（27例）和对照组（27例），试验组于术中在病灶周围取4~6个点浆膜下注射纳米炭注射液共1.0ml,术中参考黑染的淋巴结适当调整淋巴结清扫范围，比较两组病人淋巴结清扫情况及术后疗效。
结果试验组和对照组病人手术时间、出血量、肛门排气时间、住院时间比较差异均无统计学意义（P0.05）。两组病人淋巴结清扫数分别为（14.4±2.8）枚和（12.8±1.4）枚、阳性淋巴结数分别为（6.0±2.5）枚和（3.6±1.6）枚、直径＜5mm的淋巴结数分别为（6.8±1.6）枚和（3.4±1.4）枚、直径5mm的阳性淋巴结数分别为（3.7±1.9）枚和（1.7±1.1）枚，差异均有统计学意义（P0.05）。
结论在结肠癌根治术中采用纳米炭示踪技术可增加结肠癌根治术淋巴结清扫数，提高病理TNM分期（pTNM分期）的准确性。
关键词：结肠癌；TNM分期；纳米炭；淋巴结清扫
淋巴结转移情况是结肠癌病人术后是否须接受辅助治疗的主要依据［1-2］，如何彻底清扫转移淋巴结，提高淋巴结检出率，获取精准的病理TNM分期（pTNM）一直是临床医生所关心的热点之一。纳米炭示踪技术可有效提高乳腺癌、胃癌根治性手术淋巴结清扫数和检出率，但在结肠癌手术中应用较少。本文采用前瞻性随机对照方法研究纳米炭示踪技术在结肠癌病人淋巴结清扫中的应用价值。现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料选择中国人民解放军第四〇一医院普外科年12月至年5月收治的54例结肠癌病人为研究对象。其中男性32例，女性22例。年龄25~81（63.5±13.2）岁。肿瘤位于右半结肠17例，横结肠6例，左半结肠9例，乙状结肠22例；肿瘤直径5cm28例，直径≥5cm26例；按形态分型包括隆起型17例，溃疡型25例，浸润型12例；临床TNM分期(cTNM)Ⅰ期7例、Ⅱ期28例、Ⅲ期19例；按肿瘤分化程度包括高分化14例，中分化22例，低分化、黏液腺癌18例。纳入标准：(1)术前明确诊断为结肠原发恶性肿瘤。(2)无远处转移（M0），且术中可完整切除。(3)术前未接受新辅助放化疗。(4)既往无恶性肿瘤病史，排除重复癌病人。(5)排除家族性息肉病性结肠癌、遗传性非息肉病性结肠癌和克隆病、溃疡性结肠炎恶变。(6)术前没有完全肠梗阻及消化道穿孔等须急诊手术的并发症。医院伦理委员会审批（药品伦申第号），同时告知病人应用纳米炭淋巴示踪剂的相关事项，并签署知情同意书。
病人术前均表现出不同程度的腹痛和腹部不适、排便习惯及粪便性状改变、腹部肿块、贫血、消瘦、无力及体重减轻等症状。术前均行CT检查明确肿瘤大小及部位，行肠道内镜超声检查明确肿瘤浸润深度；均通过术前肠镜取活检明确诊断为结肠癌。采用信封法动态随机将病人分为试验组和对照组，各27例，两组在性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤直径大小、肿瘤类型、肿瘤分期、分化程度等方面差异无统计学意义（P0.05）。见表1。
1.2手术方法全身麻醉下根据肿瘤所在位置分别取不同的腹部切口，进入腹腔，探查腹腔内情况，明确符合入组标准后，试验组在距肿瘤边缘0.5～1.0cm处，根据肿瘤大小选择4～6个点进行浆膜下层注射纳米炭淋巴示踪剂（图1），每个点注射0.15～0.25mL，共1mL，每个注射点在注射结束后用干纱布轻压5～10s，防止示踪剂外渗影响染色效果，整个注射过程在3min内完成。注射结束后静等10min再开始手术，所有病人均按无瘤技术操作行标准D2根治性手术；所有手术操作均由同一组医生操作完成。对照组仅常规清扫肿瘤区域淋巴结，试验组在常规清扫癌肿区域淋巴结的同时清扫站外黑染淋巴结。
1.3标本采集及观察指标手术标本采集均由同一组人员协助专业病理人员进行淋巴结检取，对直径在5mm左右的淋巴结利用游标卡尺进行精准测量、分类，并用同样的方法进行固定和染色获取。观察并记录两组病人手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间、获取淋巴结数、阳性淋巴结数、直径5mm淋巴结数以及直径＜5mm阳性淋巴结数。
1.4统计学处理采用SPSS16.0软件分析数据。年龄、淋巴结数、手术时间、出血量、住院时间、肛门排气时间比较采用t检验；性别、肿瘤大小、位置、类型、分期、分化程度比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
a.术中注射纳米炭示踪剂b.注射纳米炭示踪剂后①肿瘤所在部位系膜侧显影②黑染的前哨淋巴结及区域淋巴结
图1术中注射纳米炭示踪剂
表1试验组和对照组病人一般资料比较
2结果所有病人手术均顺利进行，术后恢复好，无并发症发生。对全部病人进行了定期的电话或短信随访，均未失访。试验组和对照组病人淋巴结检出情况及术后疗效参见表2。两组病人在手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间方面差异无统计学意义（P0.05）。所有入组病人共检出淋巴结枚，单例病人检出淋巴结5~23枚，平均（13.6±2.3）枚，其中试验组为枚，对照组为枚。试验组中所有病人检出淋巴结均12枚，而对照组病人检出淋巴结12枚者仅为24例，有3例病人未满足12枚淋巴结的根治标准；单例病人检出阳性淋巴结为0~17枚，共计枚，平均阳性淋巴结4.8±2.5枚，阳性率为35.0%，其中试验组为枚，对照组为枚。单例病人检出直径5mm淋巴结1～9枚，平均4.8±2.5枚，其中试验组为枚，对照组为枚。试验组中纳米炭混悬液黑染的淋巴结总数为枚，占该组检出淋巴结的60.7%，其中黑染阳性淋巴结为枚，分别占实验组阳性淋巴结的82.1%和直径5mm淋巴结的69.6%。两组病人在淋巴结清扫数、阳性淋巴结数、直径＜5mm淋巴结数、直径＜5mm阳性淋巴结数的差异有统计学意义（P0.05）。
表2试验组和对照组病人淋巴结检出情况及术后疗效比较
3讨论淋巴结发生转移及其数目可作为判断肿瘤术后复发转移可能及预测疗效的指标，是决定结肠癌病人术后是否须接受辅助治疗的主要依据。由于大多数发生转移的淋巴结直径5mm,手术实际操作过程中不易被发现，易导致术中清扫不彻底或术后病理学检查时漏检，降低了N分期的准确性，导致临床Ⅲ期病人误诊为Ⅰ、Ⅱ期而术后未行正规的放化疗等后续治疗，降低了术后5年存活率［3-5］。因此，有助于淋巴结清扫的示踪技术逐渐受到广大医生的青睐。多项研究证实，纳米炭做为淋巴示踪剂在乳腺癌、胃癌、甲状腺癌等肿瘤根治性手术中具有重要价值，但在结肠癌手术中应用较少。本研究采用纳米炭混悬注射液为淋巴示踪剂，在常规清扫区域淋巴结的同时结合发现的淋巴异常引流通路指导、调整根治术中淋巴结清扫范围。研究结果显示，试验组和对照组在手术时间、术中出血量、肛门排气时间和住院时间方面差异无统计学意义（P＞0.05），说明术中使用纳米炭示踪剂指导淋巴结清扫安全、可行。而在淋巴结清扫方面，试验组病人获取淋巴结数、转移淋巴结数、直径5mm淋巴结数均超过对照组，且差异具有统计学意义（P0.05）。可见，结肠癌术中使用纳米炭作为示踪剂可有效地提高淋巴结清扫数和淋巴结检查率，提高了pTNM分期的准确度，避免了错误的临床分期，指导临床进行合理的、规范的后续治疗。
结肠癌手术注射纳米炭示踪剂操作时应注意以下几点：(1)推荐选用1.0mL注射器（针头为0.5mm×16.0mm），以便掌控进针的深度，也可避免穿刺点针眼过大导致示踪剂外渗，同时还可以精确掌握示踪剂的注射剂量。(2)穿刺时建议不要垂直穿刺进入浆膜下，而是选择一定的角度进针，并要在浆膜下潜行一段距离后再缓慢注射，弥补穿刺深度把握不准的不足，并形成一段窦道避免示踪剂的外漏。(3)做到两次回抽。第1次是在穿刺针进入肿瘤周围黏膜下层后先回抽，观察是否误穿入血管；第2次是在注射结束后回抽，保持负压状态下快速撤出注射器，避免撤出过程中示踪剂外渗。(4)每次注射完毕拔出注射器后均须用干纱布轻压穿刺点5～10s，避免示踪剂外渗造成局部区域污染，影响效果。(5)建议将穿刺点和示踪剂注射量适当向肿瘤所在肠壁的系膜侧倾斜，可有利于示踪剂快速、有效地达到示踪效果。(6)尽可能选早期结肠癌病例。因为随着T分期的上升，肿瘤区域淋巴结内的淋巴通路会被癌细胞或癌栓所阻塞，影响示踪效果［6］。
综上所述，纳米炭淋巴示踪技术在增加淋巴结清扫数的同时，减少了过度医疗带来的创伤，提高了肿瘤根治性清扫的彻底性和规范性。医院，纳米碳淋巴示踪剂的使用可以在一定程度上弥补术者因经验不足、熟练程度欠佳而导致的手术不规范、清扫不彻底、淋巴结清扫数不达标等情况；另一方面，还可协助病理科医生在脂肪组织中查找淋巴结，增加淋巴结的检出数，提高病理TNM分期的准确性，为后续治疗提供可靠的病理学依据。
参考文献（略）
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