作者：雷波、黄若昆、黄雯洁、谢鸣、潘昊来源：中华创伤骨科杂志,,22(11)
摘要目的
探讨3D打印个体化截骨导板在RozanskyⅢ、Ⅳ型痛性跟距骨桥治疗中的应用价值。
方法
回顾性分析年1月至年8医院足踝外科采用3D打印截骨导板辅助治疗的14例痛性跟距骨桥患者资料。男8例，女6例；年龄19~42岁(平均30.2岁)。获得全足CT扫描，以健侧为模板镜像标识切除骨桥部分并设计出3D定位截骨导板，在截骨导板引导下切除跟距骨桥病灶。记录末次随访时疼痛视觉模拟评分(VAS)、美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分及并发症发生情况。
结果14例患者术后获平均21.6个月(12~33个月)随访。末次随访时VAS评分(2.3±0.7)分、AOFAS踝-后足评分(86.5±4.5)分均较术前(7.0±1.9)分、(37.1±6.0)分显著改善，差异有统计学意义(P0.05)。随访期间未出现跟距骨桥复发或创伤性关节炎。
结论3D打印个体化截骨导板技术可以对跟距骨桥实行精确定位、完整切除，为跟距骨桥的手术治疗提供一个新的技术辅助手段。
讨论一、跟距骨桥的临床诊治特点跟距骨桥是跗骨联合的其中一种，是指跟骨与距骨之间的异常连接，并由此导致后足的活动受限。有研究指出，跟距骨桥的发生率在人种间无差异，但不同人种跟距骨桥在跗骨联合所占比例不一致。30%~64%的跟距骨桥是双侧同时存在[10,11]。多数患者无症状。随着骨桥的骨化及活动量的增加，出现症状的患者多为中青年。典型的表现是与活动或久站相关的足踝部的疼痛，间断性发作并逐渐加重。部位主要在后足、踝关节内侧、内踝远端。疼痛随病程延长逐渐加重。随着距下关节活动受限程度加重，部分患者出现跛行，部分患者表现为踝关节扭伤，甚至反复扭伤，或是在不平整地面上有不稳感。这些表现使得跟距骨桥容易被误诊或漏诊，国外文献报道从发病到明确诊断并治疗通常需要数月至数年[12]。跟距骨桥患者典型的体征包括内踝远端骨性突起，骨桥局部压痛伴或不伴外侧跗骨窦区深压痛。距下关节活动受限，部分患者被动活动时疼痛和（或）弹响。在部分病例中，有可能出现因骨桥长时间压迫胫后神经，出现踝管综合征。并非所有的跟距骨桥都需要手术治疗，即使是有症状的痛性跟距骨桥，也应该先采取严格的保守治疗[13,14]。经过至少3~6个月的严格保守治疗后，仍存在持续性疼痛和（或）关节功能障碍者，可以考虑行手术治疗。手术方式包括单纯跟距骨桥切除和关节融合术。近年来，有学者报道，不合并距下关节炎的患者行单纯跟距骨桥切除手术效果满意，优良率50%~%[10,15]。对于合并距下关节退变以及单纯跟距骨桥切除失败的患者，骨桥面积后关节面50%和后足外翻16°、后距跟关节狭窄的患者行关节融合术仍是最合适的选择。本组14例患者，我们均选择了RozanskyⅢ、Ⅳ型跟距骨桥不合并距下关节炎的患者，采用的经典内侧跟距骨桥切除术式。
跟距骨桥切除可以通过传统的开放内侧入路或采用目前使用较多的关节镜技术[16,17]。临床常采用不同的方法来识别和标记骨桥，如在切口之前使用针头大致定位和X线透视确认，或者使用从跗骨窦道外侧插入的导针[18]。然而，这些技术中的大多数都是用于那些线性的骨桥。不幸的是，当通过内侧入路面对Ⅲ型或Ⅳ型跟距骨桥时，除了增生骨壁桥外什么都看不见，并且无法找到关节面和载距突的标志。因此，传统开始切除的唯一方法是扩大手术入路，使用截骨刀和咬骨钳缓慢渐进的、"盲目"的骨桥切除。
二、个体化3D打印截骨导板的设计方法及优势
近年新兴的3D打印技术，越来越多地被用于医学临床，尤其在导航、导板技术辅助截骨方面有独特的优势[19,20,21]。依托三维CT扫描所获取的图形信息，利用图形处理软件建立术区三维立体数字模型，并利用健侧正常解剖结构镜像出需要切除病灶范围，对需要手术切除的部位建立与造型完全匹配的钻孔、截骨导航模板；同时将数据转化并通过3D打印设备，制作出实体物件。考虑到CT扫描为骨性结构扫描，3D打印导板参考面为骨面结构，术中需要尽可能剥离跟距骨桥表面软组织结构，尽量使得导板更贴服卡合于跟距骨桥表面。纵向2枚导针用于定位距下关节面边缘界限，横向2枚克氏针用于定位截距突界限。导板克氏针定位孔设计为"C"形，这样既有利于克氏针钻入时方向的把控，又方便克氏针钻入后导板的取出。同时考虑到后侧骨质及跟骨下侧深在，且软组织较多，不易设计截骨导向孔。病灶切除完全的标准是术中既要尽可能截除完全，充分松解减压，防止踝管综合征复发，又要恢复距下关节活动。同时尽可能保留正常骨组织，防止载距突足拇长屈肌腱脱位，切除正常组织过多，易引起距下关节不稳引起继发疼痛。传统方法依靠经验医学切除骨桥，难以达到二者间平衡。本组研究提示，3D打印个体化截骨导板，既能术前直观观察跟距骨桥情况，便于同患者交流，同时能在术前进行手术模拟，制定详细的手术方案和步骤。切开暴露骨桥后，以截骨导板定位后，精确完整切除跟距骨桥，保证手术的顺利。术后CT复查提示切除范围达到预期效果。
数字化结合3D打印个体化导板技术的使用，可以提高手术的安全性和准确性，缩短手术时间，提高截骨精准率，避免术中截骨过多或者不足，显著提高手术效率，明显缩短学习曲线，达到术前的预期效果。本组患者随访时间都在12个月及以上，术后影像学检查均证实跟距骨桥切除满意，无复发，无距下关节炎发生，整体效果优良。术后VAS评分、AOFAS评分均较术前明显改善。3D打印个体化截骨导板技术以简便的手术方式，高质量地完成手术。
本技术的主要优点是节省了术中时间，提高了切除的准确性，减少了X射线照射。在我们的经验中，与以前跟距骨桥传统切除术相比，手术时间减少。这可以通过使用微型摆动锯来进行引导截骨而不是用截骨器和咬骨钳进行渐进性骨切除来解释。根据Spero等[11]的说法，识别骨桥的距下关节平面至关重要，因为截骨起点太高可能导致医源性过度截骨。3D打印个体化导板手术过程避免了传统技术的这种陷阱。此外使用该技术术中X射线成像都不是必需的，因为3D打印个体化导板可以精确地安装在患者的骨桥上。相反，在经典的手术过程中，通常要求术中摄片来检查位置和切除的骨量。目前还没有观察到这种技术提示的并发症。目前，关于3D打印指南的文献越来越多，并且已经为不同的手术程序提出了额外的适应证。然而，主要集中在创伤、下肢角度畸形和肿瘤学手术上[4,5,6,7,8]。在先天骨桥精确切除保留关节面及截距突骨性结构完整性方面国内较少见文献报道。
本组研究不足之处在于病例数量有限，需要进行更大规模的前瞻性随机对照研究，以确定与传统技术相比，临床结果是否得到明显改善，手术并发症是否真的减少。数字化技术结合3D打印个体化截骨导板技术痛性跟距骨桥的治疗，可以适应单纯跟距骨桥病损切除的个体化要求，能够术前详细计划，术中准确还原设计，提高手术成功率。手术成功的重点在于设计，需要在术前根据手术需要及患者的个体化差异调整导板设计方案。关键点在于术中尽可能还原术前计划的步骤。总体而言，3D打印个体化截骨导板技术给医生提供了一种更安全、有效的手术辅助方式。
参考文献略
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