引言
牙外伤是国内外常见的公众健康问题，发病率为4%-33%。流行病学研究显示，儿童以及青少年是最常见的发病群体，最常见部位为前牙区。在青少年中，导致牙外伤最常见的原因是上前牙前突，开唇露齿。因为牙外伤常会影响美观，并带来牙髓、牙周方面的并发症，因此需要多学科间的联合治疗。
嵌入性脱位是最严重的牙外伤，牙髓坏死、牙根吸收发生率高。牙齿固连也是常见的并发症之一，常会导致牙根进行性替代性吸收。在嵌入性脱位中牙根替代性吸收发生率为20%-40%，许多研究表明牙再植后其发生率为50%-70%。牙外伤后，由于牙骨质和牙周韧带的损伤，牙根表面暴露，激活邻近骨组织中的破骨细胞，产生替代性牙根吸收。
在儿童及青少年中，牙齿固连常会导致低位牙，牙槽骨发育迟滞从而需要美学和正畸治疗。对此，对于有生长潜力的患者，拔除骨性粘粘的牙齿并非为最合适的选择，因为拔除后牙槽骨高度、厚度会丧失，不利于后期修复治疗，种植体的植入。
截冠术是一种青少年牙齿固连患者的保守性治疗方式。这种技术只去除牙冠，牙根仍保留在牙槽骨内。这样可以让牙槽骨继续生长，从而保持了牙槽骨的高度和厚度。近年，截冠术成为青少年牙齿固连的治疗手段。最近一项研究指出，尽管截冠术治疗结果令人满意，但目前少为人知，需要推广。
本文旨在报道一例青少年因嵌入性脱位导致前牙开、骨性粘连、低位牙的联合治疗病例。治疗采用截冠术，随后进行正畸治疗，维持右上中切牙间隙，纠正前牙开。五年后追踪，临床以及影像学检查显示治疗效果稳定。
病例报告患者，男，10岁。就诊于巴西皮拉西卡巴坎皮纳斯大学牙外伤中心，要求治疗低位的右上中切牙。4年前，该患者从自行车上摔落，致使右上中切牙嵌入性脱位，右上侧切牙的不全脱位，随即于私人门诊进行了相应处理。因根尖孔尚未闭合，初诊医生建议等待右上中切牙自然萌出。然而，右上中切牙并未自行萌出。六个月后，尝试进行正畸牵引失败，右上中切牙发生牙齿固连。
图1a：初诊检查。右上中切牙的临床表现
图1b：初诊检查。根尖片
临床检查发现右上中切牙、右上侧切牙牙髓试验无反应，前牙开，叩诊无疼痛，右上中切牙叩诊呈金属音。影像学检查显示右上中切牙根尖孔开放，替代性牙根吸收正处于进行期（图1）。
经过正畸、牙周和牙体牙髓专家的联合会诊，治疗计划为右上中切牙截冠术后正畸治疗。佩戴一个带有临时牙的保持器，解决前牙美观问题，右上侧切牙行专科治疗。患者家长同意。
首先进行右上中切牙截冠术，局部麻醉后，右上中切牙龈沟内切口，翻瓣，暴露右上中切牙以及骨皮质。使用金刚砂车针在釉牙骨质界下2mm截除牙冠。随后用3号G钻，60号、70号K銼扩大根管，生理盐水冲洗。当根管内充满血液时，结束冲洗。塞入凝胶海绵，缝合（见图2）。佩戴带有临时牙的保持器（图3）。7天后拆除缝线，患者无明显自主症状。
截冠术的临床操作过程:图2a：手术暴露右上中切牙
图2b、2c：截断牙冠
图2d、2e：根管预备
图2f：缝合
图3a：附有临时牙的间隙保持器
图3b：口内观
3个月后，开始正畸治疗纠正前牙开。上下牙列粘接固定矫治器先后替换0.NiTi、0.和0.不锈钢圆丝、0.×0.不锈钢方丝排齐整平上下牙列。治疗第四个月时下颌换0.×0.不锈钢方丝增加下颌支抗，上颌换0.不锈钢圆丝，上下颌间牵引，纠正右侧II类尖牙关系和增加覆合纠正开。随着矢状向关系改善，以及开的纠正，上颌逐渐更换至0.×0.不锈钢方丝。
在正畸治疗过程中制作右上中切牙临时假牙，用0.钢丝粘接于左上中切牙舌侧以利于前牙美观，减少患者的美观困扰。
矫治后五年结果复查的口内观和根尖片见图4。
图4a：口内观
图4b：根尖片
讨论
嵌入性脱位被公认为严重的牙外伤,治疗常需要多个学科间的合作。对于根尖孔尚未闭合的年轻恒牙推荐等待其自然萌出。然而，15天之内仍未有萌出迹象的患者，需要正畸进行牵引。这个病例中，患者发生嵌入性脱位时牙根根尖孔未闭合，而在15天内没有自行萌出。DiAngelis认为当嵌入性脱位小于7mm时，自行萌出的概率极小，需要优先进行正畸牵引治疗。这个治疗中，在发生牙齿固连后再尝试进行正畸牵引治疗，因此牵引失败。
嵌入性脱位导致替代性牙根吸收后常伴有牙齿故连。成骨与破骨活动是骨组织正常生理过程，骨吸收和骨沉积使骨可以不断地进行改建。已经完全矿化的恒牙，不像骨组织，它不发生改建，正常情况下也不会发生吸收。然而，当牙根表面的保护层遭到破坏，牙槽骨内的破骨细胞开始作用于牙根，牙根逐渐被骨组织替代。
虽然没有任何手段可以阻止替代性吸收，但是由牙齿固连所引起的美观和功能问题可以通过一定的手段解决。例如早期拔除骨性粘连的牙齿，后期再进行美学修复；拔除粘连牙后正畸关闭拔牙间隙、拔牙后即刻牙槽嵴增量／位点保存、自体牙移植、单颗牙牙骨截骨术以及截冠术。目前，截冠术是公认的最保守的一种治疗方式。相较于其他，截冠术最显著的优点在于维持了牙槽骨高度与厚度，手术操作较牙槽嵴增量术简单，并且有可能实现垂直向上的骨沉积。
这个病例中患者10岁，右上中切牙严重低位。Malmgren认为，当牙齿固连发生在生长发育高峰期之前，极有可能会导致低位牙，治疗应该在2或3年内开始。另外，如果牙齿固连发生在生长发育期，患牙需定期观察。如果患牙呈明显低位，则需要进行截冠术。在最近的一篇系统性文献回顾的文章中，Mohadeb等人认为截冠术在生长发育高峰期之后进行，疗效欠佳。在另一篇文献中，Malmgren和Malmgren随访不同年龄人群截冠术后的骨形成情况，发现年龄超过16岁的人群，骨量没有增加，有些甚至有所减少。
在手术过程中，需要进行根管预备，使血液充满根管。根管预备可以清除根管内坏死的牙髓组织或根管治疗所填充的牙胶。血液充满根管在截冠术中非常重要，可以减少炎症的发生，有利于成骨、破骨细胞的进入。本文中病例使用G钻和K銼进行根管预备。
截冠术后，佩戴附有临时牙的活动保持器，不仅有利于美观，同时有助于预防间隙两侧牙齿移位。随后，转入正畸科进行正畸治疗。由于右上中切牙牙齿固连，牙齿的颌向移动受阻，影响咬合，开并不仅局限于右上中切牙。四颗前牙均呈开，右侧尖牙呈II类关系，这提示需要进行全口正畸。
五年后随访，该患者临床检查与影像学检查均显示截冠术疗效良好。Mohadeb等研究发现，截冠术后2-3年，牙槽骨骨量维持，并有平均1mm的骨量增加。Malmgren等认为，产生的机理是随着血凝块在牙根冠方形成，成骨细胞被激活，从而形成了类似生理性的骨增长；并且，在牙槽嵴下2mm高度截除牙冠组织，牙冠周围以及牙间的牙周膜纤维被切断，可以使得相邻牙齿自由伸长。随着相邻牙的萌出，牙槽骨高度也随之增加。对于缺失牙或者牙外伤的另外一个可供选择的方案是自体牙移植，其预后受术前以及术后一些因素例如牙根发育情况，牙齿位置、手术操作等影响。许多8-16岁患者，由于正畸治疗常需要拔除前磨牙，可以成为移植的替代牙。尽管口内有牙缺失，但正畸拔除的前磨牙可以移植去替代缺失的牙齿。在这个病例中，正畸治疗计划并不包括拔除前磨牙，因此选择了截冠术。然而，年轻个体的自体牙移植已证实是一种可以预测的替代方式，可以诱导骨形成以及正常牙槽骨的改建。
结论
截冠术需要多学科的联合治疗，以及长时间的跟踪随访。当适应症选择正确，操作规范时，截冠术可以维持牙槽骨高度和厚度，利于正畸治疗以及后期的美学修复。相反，早期拔除牙齿固连的牙齿，拔牙部位牙槽骨高度及厚度丧失，后期种植体植入前则需要进行骨增量。
作者：
ThiagoFariasRochaLima博士等
本文原载于：
《世界牙科技术》第9期《口腔正畸专刊》第6-10页