把之前的笔记再复习一下，整理成文。
骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndrome,MDS)是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，其特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少、高风险向急性髓系白血病转化。在临床表现、组织病理学及遗传学等方面，MDS与其它髓系肿瘤、特别是MDS/骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferativeneoplasm,MPN）重叠综合征具有共同的特征，为疾病的鉴别诊断添加了些许困难。本文参考年TiffanyN.Tanaka等发表在Blood杂志上的综述并整合相关资料，从疾病的共性与特性出发，为临床上更好鉴别诊断提供思路。
MDS/MPN重叠综合征
MDS/MPN重叠综合征是一组在临床病理特征上既具有MDS特征、又有MPN特点的重叠性髓系肿瘤。主要包括以下几类：
1、慢性粒单核细胞白血病(Chronicmyelomonocyticleukemia,CMML)
CMML是MDS/MPN重叠综合征最常见的一种类型。诊断该疾病首先需满足：外周血单核细胞绝对计数≥1*/L和单核细胞比例≥10%，持续至少3个月并除外其他引起单核细胞增多的原因。既往FAB诊断分型中将CMML归为MDS的一种亚型，但最新的WHO分类标准已将其归为MDS/MPN，并依据外周血(PB)和骨髓(BM)原始细胞比例将CMML细分为3个亚型(CMML-0、CMML-1、CMML-2)。
尽管CMML跟MDS在形态学上有许多相同之处，如病态造血、原始细胞比例20%、伴高原始细胞CMML对去甲基化药物治疗有良好反应等，但其病理特性和遗传学改变却大不相同。比如，在CMML中，伴经典CD14+和CD16-的单核细胞对粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子高度敏感；一些体细胞突变或伴随突变如TET2、ASXL1、SRSF2、EZH2、NRAS、KRAS和CBL更常出现在CMML，而SF3B1和TP53更常出现在MDS；在原始细胞比例与MDS相同的情况下，伴增殖特性的CMML常富集RAS突变信号，且与疾病进展相关，等等。
2、伴环状铁粒幼红细胞增多和血小板增多的MDS/MPN综合征(MDS/MPN-RS-T)
MDS/MPN-RS-T是仅次于CMML的常见的MDS/MPN综合征，既往曾命名为RARS-T。其最主要的特征/诊断标准便是，持续性血小板增多(PLT≥*/L)，红系病态造血相关性贫血，伴或不伴多系病态造血，环形铁粒幼红细胞≥15%。另外，原始细胞需满足PB1%且BM5%。与CMML一样，MDS/MPN-RS-T的诊断需要除外其它融合基因阳性或髓系肿瘤。不同于MDS-RS-SLD/MLD，MDS/MPN-RS-T诊断时SF3B1突变与否不改变环铁数量的标准。
除了SF3B1，JAK2(50-70%)、CALR(10-20%)、MPL(2-5%)也可见于CMML患者，但其突变谱较原发性血小板增多症(ET)患者仍有较大差异。少见的基因突变还有TET2、DNMT3A、SETBP1等。有研究表明，MDS/MPN-RS-T进展为白血病的比率类似于MDS-RS-SLD（1.8/年比2.4/年），但高于ET（0.7/年）。
3、不典型慢性粒细胞白血病(Atypicalchronicmyeloidleukemia,aCML)
aCML是WHO分类MDS/MPN综合征的另外一种亚型。与慢粒类似，aCML患者可以出现脾大、以粒细胞升高为主的白细胞增多以及轻度贫血等症状；不同的是，aCML患者Ph染色体或BCR-ABL融合基因阴性，伴有粒系病态造血，且嗜碱性粒细胞比例2%。
与CMML不同的是，PB的单核细胞比例10%；
与慢性中性粒细胞白血病(CNL)不同的是，CSF3R突变频率更低（10%）[CNL不伴有粒系病态造血]。
4、幼年型粒单核细胞白血病(Juvenilemyelomonocyticleukemia,JMML)
JMML是更少见的一种亚型，中位年龄2岁。JMML的临床转归大相径庭，少部分患者可自行缓解，特别是伴有胚系突变的。虽然与CMML类似可以出现单核细胞增多和明显的肝脾肿大，但其突变谱系明显与成人髓系肿瘤不同。高达95%的JMML患儿有RAS信号通路相关基因突变（如PTPN11、NF1、NRAS、KRAS、CBL等）。
5、骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤，不能分类型(MDS/MPN-U)
MDS/MPN-U是目前临床病理资料及预后转归报道相对较少的一种亚型。与其他成人起病的MDS/MPN重叠综合征如CMML相比，MDS/MPN-U具有相似的影响表观遗传和剪接途径的致病基因突变频率，但不同的是，其JAK-STAT通路的激活占优势，TET2的突变频率较低。发病患者的中位生存时间(OS)在12-24个月。来自MayoClinic（旧称“梅奥”，现改为“妙佑医疗国际”）的数据表明，尽管MDS/MPN-RS-T已不再归为MDS/MPN-U的一种亚型，但MDS/MPN-U伴骨髓环铁≥15%的患者（不满足MDS/MPN-RS-T诊断标准）的临床病理特征及预后与MDS/MPN-RS-T类似，提示其可能作为一种独立的亚型。同时，作者发现，CBL和TP53突变具有独立的不良预后价值。
二、再生障碍性贫血(aplasticanemia,AA)和低增生型MDS
尽管WHO已对MDS形态学异常界定了清晰的标准，但仍有15-20%的患者骨髓活组织检查显示低增生（年龄校正后）。这部分患者的临床病理特征与AA类似，但一些指标对两者的鉴别诊断具有临床意义。年再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识指出其鉴别点如下：
三、特发性血细胞减少(ICUS/CCUS)和较低危MDS
意义未明的特发性血细胞减少（Idiopathiccytopeniaofundeterminedsignificance，ICUS）：，指一系或多系的意义未明的血细胞减少，未能达到MDS或其它血液系统疾病的诊断标准，可伴或不伴有克隆性造血，常用于指无克隆性造血证据的血细胞减少症。
意义未明的克隆性血细胞减少（Clonalcytopeniaofundeterminedsignificance，CCUS）：指一系或多系的意义未明的血细胞减少，未能达到MDS或其它血液系统疾病的诊断标准，但有外周血或骨髓细胞中与髓系恶性肿瘤相关的体细胞基因突变，且VAF=0.02。
伴有较低危MDS相关基因突变的ICUS/CCUS患者进展为MDS或其它髓系肿瘤的风险更大，这些基因突变包括JAK2，RUNX1，常见的剪切体突变（SF3B1、SRSF2、U2AF1、ZRSR2等），或≥2个其它髓系肿瘤相关基因突变。
四、MDS继发的急性髓系白血病(sAML)
外周血和骨髓原始细胞比例是划分MDS和AML清晰的界限，髓系原始细胞比例≥20%诊断为AML。国际上多项研究及临床实践表明，部分MDS患者容易转为AML，其特征往往是伴有高原始细胞比例及较高危的风险分层。高原始细胞MDS和AML的治疗方式类似，如去甲基化药物、化疗或造血干细胞移植，也因此该部分MDS被视为“低原始细胞型白血病”。但并非所有的高原始细胞MDS都会转为AML。因此，如何早期有效识别具有高风险转化为AML的患者仍是目前重大的挑战。
参考文献
[1]Tanaka,T.N.etal.MDSoverlapdisordersanddiagnosticboundaries.Blood..(10).-5
[2]Mangaonkar,A.A.etal.Clinicopathologiccharacteristics,prognosticationandtreatmentout