一、背景
1.踝关节慢性不稳定发展而成的非均匀性内翻型踝关节骨性关节炎，常伴随内侧穹窿顶部骨磨损，单纯踝上截骨难以恢复关节匹配。
2.内翻型踝关节骨性关节炎重获关节匹配的关键是内侧穹隆顶部骨磨损的修复，但内侧穹隆顶部截骨的初期效果不能令人满意，设想在此基础上再行踝上截骨可能能将关节负重力线内移，距骨旋转中心外移。本文分析双截骨的中期疗效。
手术原理图
A关节内截骨前，关节负重力线在距骨旋转中心外侧（d代表两者之间距离），有使距骨内旋作用力。
B关节内截骨后，d值降低，但关节负重力线仍在距骨旋转中心外侧，仍有使距骨内旋的作用力。
C另加踝上截骨。
D双截骨后，关节负重力线转移至距骨旋转中心内侧，使距骨产生外旋作用力。
二、资料与方法
年1月至年2月20例患者采用内侧穹隆顶部截骨和踝上截骨的双截骨方法治疗，平均年龄44岁，平均随访5.9年。
术前规划图
A术前规划关节内截骨旋转顶点及截骨角度。
B确定穹顶楔形截骨区域。
C规划踝上截骨旋转顶点。
D确定踝上楔形截骨区域
手术操作图
A术中被动外翻评价内翻畸形是否柔韧可复。
B两枚克氏针平行穹顶关节面于软骨下骨钻入，以截骨时保护关节软骨面。
C另加踝上截骨以使关节的负重力线相对距骨旋转中心内移。
D硬性钢板，锁定螺钉固定截骨端
三、结果
无手术并发症发生，VAS评分由7.9降至1.3分,AOFAS后足评分由49分提高至86分，内翻倾斜角度由19.4度降至6.9度。
四、结论
双截骨有效恢复胫距关节匹配和改善后足对线。
病例
49岁男性，前篮球运动员，曾多次踝扭伤。A术前胫骨关节面角TSA为14度，内侧关节间隙消失，关节负重力线坐落于胫距关节外侧部分，Saltzman位显示后足内翻，侧方胫骨关节面角TLS为10度，胫距覆盖良好。
B术后3年，胫骨关节面角TSA恢复正常，距骨倾斜角仍有4度，内侧关节间隙可见(Takakura2期)，后足仍轻度内翻，侧方胫骨关节面角TLS无变化。关节负重力线改变，坐落于距骨中心内侧，尽管内翻未完全纠正，患者日常工作生活未受限制，疗效满意。
五、讨论
1.踝关节外侧韧带失效导致距骨旋转中心内移，关节负重力线偏外分布引起距骨内翻。
2.内翻型踝关节骨性关节炎保关节重建手术的关键是调整机械轴，使关节负重力线由距骨旋转中心的内侧移向外侧。
3.胫骨内侧穹顶截骨另一作用是替代松解挛缩的三角韧带，慢性不稳定常伴随三角韧带的挛缩，胫骨内侧穹顶截骨与三角韧带松解相比更有效。
4.Mann单纯行胫骨内侧穹顶截骨，韧带重建，内翻角由18度改善为10度，与Mann研究结果比较，双截骨术后内翻角由19.4度改善为6.9度，矫正幅度更大。
5.内翻型踝关节炎常伴随距骨前移，胫骨前侧骨软骨磨损，侧方胫骨关节面角TLS加大，踝上截骨可设计成双平面截骨，楔形前侧宽度大于后侧，同时改善TLS。
6.文献统计，踝关节骨性关节炎行胫骨内侧穹顶截骨已占25%。
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