骨关节炎
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膝关节骨性关节炎（ＫＯＡ）是老年常见病症之一，其发病机制与骨质疏松有关。随着我国进入老龄化社会，长期忍受膝关节骨性关节炎病痛折磨的患者越来越多，并且疼痛症状一旦出现多进行性加重，终致膝关节畸形、膝关节功能受限、甚至病废。既往治疗以人工膝关节置换为主，手术创伤大，花费高。自２０１０年李存祥等报道腓骨截骨术治疗膝骨性关节炎以来，我院也陆续开展腓骨高位截骨术，并部分患者结合膝关节冲洗清理术，现对比分析报告如下。
「资料与方法Title
」一般资料回顾医院２０１３年１２月至２０１４年９月收治的膝骨关节炎患者纳入研究，纳入标准：（１）膝关节炎症状以内侧间室为重；（２）Ｘ线片可见内侧间室狭窄，膝关节不同程度内翻畸形。排除标准：（１）膝关节骨性关节炎存在外翻畸形，或以髌股关节炎症状为主；（２）合并椎间盘突出或椎管狭窄并累及同侧下肢；（３）同侧股骨头缺血坏死；（４）自身免疫性或代谢障碍性关节炎。
按纳入标准和排除标准选取４５例患者临床资料并根据手术方式分为对照组和观察组，对照组为行单纯腓骨截骨术患者，共２３例，其中男５例、女１８例；年龄６３～７４岁，平均年龄６９．８岁，术前ＶＡＳ评分、ＡＫＳ评分为（６．８７±０．６３）分、（８９．３０±１１．３０）分；观察组为行膝关节冲洗清理结合腓骨高位截骨术患者，共２２例，其中男３例、女１９例，年龄６５～７８岁，平均年龄７１．２岁，术前ＶＡＳ评分、ＡＫＳ评分为（７．００±０．６４）分、（８８．４１±１２．１３）分。经ＳＰＳＳ软件ｔ检验两组患者年龄、性别、术前ＶＡＳ评分、ＡＫＳ评分差异均无统计学意义，有可比性。本研究患者均签署知情同意书并定期随访。
手术方法
对照组：硬膜外麻醉，患肢常规消毒铺单，于腓骨小头下４～８ｃｍ处做２～４ｃｍ纵行切口，松解腓总神经避免损伤，显露腓骨，用线锯截
取２ｃｍ左右腓骨骨块，骨蜡封闭截骨端止血并防止后期骨性链接愈合。
观察组：硬膜外麻醉，患肢常规消毒铺单。（１）关节镜下磨削游离软骨面、切除侵入软骨的滑膜、清理游离体、修复半月板，并用大量０．９％氯化钠注射液冲洗膝关节，压力１０～１２ｋＰａ；（２）腓骨高位截骨术操作方法如对照组。
评估标准视觉模拟评分法（ｖｉｓｕａｌａｎａｌｏｇｕｅｓｃａｌｅ，ＶＡＳ）：广泛应用于疼痛的评估，也是各种痛觉评分中最敏感的方法［４］，基本的测定方法是用一条长约１０ｃｍ的游动标尺，标有１０个刻度，两端分别为“０”分端和“１０”分端，０分表示无痛，１０分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，让患者在直线上标出自己疼痛的相应位置。此方法不仅可以用来测定疼痛的强弱程度，也可测定疼痛的缓解程度［５］。
ＡＫＳ评分系统是１９８９年由美国膝关节协会（ｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎｋｎｅｅｓｏｃｉｅｔｙ）提出的综合评分标准［６］，其评分标准见表１［７-８］。１．４ 统计学方法 应用ＳＰＳＳ２２．０统计软件，采用
ｔ检验和χ２检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
结果
对照组与观察组数据比较，术后３个月ＶＡＳ评分和ＡＫＳ评分差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），观察组优于对照组，即关节冲洗术结合腓骨截骨术的短期疗效优于单纯腓骨截骨术；而术后６个月、术后１２个月的ＶＡＳ评分、ＡＫＳ评分差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；观察组并不优于对照组，即关节冲洗术结合腓骨截骨术的长期疗效并不优于单纯腓骨截骨术。
「讨论
Title
」ＫＯＡ是一种慢性老年退变性疾病，６０岁以上人群中，Ｘ线片上有ＫＯＡ表现的占５０％，早期表现多为膝关节疼痛、肿胀、晨僵（≤３０ｍｉｎ），晚期可表现为膝关节畸形，多为内翻畸形［９］。对于ＫＯＡ的治疗，药物以消炎止痛药、ＮＳＡＩＤ类抗炎药和ＣＯＸ-２抑制剂来缓解症状为主，并不能中断ＫＯＡ病程进展。有学者认为能消除疼痛、纠正畸形、恢复关节稳定的唯一安全可靠的治疗方法就是人工膝关节置换术［１０-１１］，而人膝关节置换术对患者创伤大、花费高，并且对手术条件及手术医生技能要求较高，医院开展有一定难度。
２０１０年李存祥等［３］报道了腓骨高位截骨术治疗膝骨性关节炎取得较满意效果，随后张英泽等［１２］提出不均匀沉降理论，认为ＫＯＡ内翻畸形与胫骨骨质疏松并发生不均匀沉降有关，胫骨近端为松质骨，易发生骨质疏松，胫骨外侧有不易发生骨质疏松的腓骨支撑，而内侧无骨质阻挡亦无软组织包绕，故负重点向内侧偏移，内外侧平台发生不均匀沉降，导致膝内翻畸形，膝内翻后负重点继续内移，形成恶性循环。而腓骨高位截骨术可打破这一恶性循环，中断ＫＯＡ病程进展。随后杨延江等［１３］又提出弓弦理论假说，认为在腓骨截骨之前，腓骨头与胫骨外侧髁之间连接紧密，即骨性结构的“弓”较长，而外侧为“弦”结构的肌肉韧带等软组织不能拉紧，张力较低；腓骨截骨以后，比目鱼肌和腓骨长肌等小腿肌将腓骨向远端牵拉，弓弦即被拉紧，形成以胫骨外侧平台为支点的一个杠杆结构，撬起股骨内髁，膝关节负重点外移，从而解除ＫＯＡ症状。本研究中腓骨高位截骨术作为两组的主手术，作用显著、疗效满意，验证了不均匀沉降理论和弓弦理论假说。
关节冲洗清理术由Ｍａｇｎｕｓｏｎ（１９４１）首先倡用，之后Ｉｎｓａｌｌ［１４］、Ｊａｃｋｓｏｎ［１５］、Ｓｐａｈｎ等［１６］陆续报道，其短期优良率可达６５％～７５％，２年内临床疗效满意。其主要作用机制为微创内镜直视下取出游离体、清除增生的骨赘及滑膜组织、修整半月板及软骨面，降低机械应力造成的关节内损伤、延缓关节退变［１７］；另外经１０～１２ｋＰａ固定压强的大量０．９％氯化钠注射液冲洗，不仅能清除组织碎屑，而且将关节内的炎性介质如前列腺素、白介素、肿瘤坏死因子等生物化学因子冲出，同时改善关节内环境（渗透压、电解质、酸碱度），达到减缓软骨退变的目的［１８］，并给关节软骨创造一个自我修复的外界条件。