王佳伟
撰写
（郑元初王佳伟）首都医科医院神经内科
编辑
闵俊
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一过性黑又称短暂性视力缺损（TVL），是指单眼或双眼突然发生的、短暂的视力受损。TVL常常表现为无痛性、短暂性视力受损，单眼受累多见。通常由视野外周向中心逐渐发展，视野缺损往往呈现为由上而下或由下而上的黑幕。完全性或不完全性变盲发生在数秒钟之内，往往持续1～5min，在随后的10～20min内视力逐渐恢复正常，一般按发作时相反顺序恢复。
眼动脉是颈内动脉主要分支之一，绝大多数眼动脉起源于颈内动脉刚出海绵窦处。眼动脉的异常起源一般有三种形式：起源于脑膜中动脉、起源于颈内动脉海绵窦段以及起源于咽升动脉。眼动脉主要分支有视网膜中央动脉、睫状后动脉、泪腺动脉及眶上动脉。大多数情况下，TVL的发生是由于视网膜或视神经的缺血、眼部近端或远端的血管异常导致眼部血流的低灌注导致。TVL多提示患者可能存在颈动脉系统血管疾病，如颈内动脉闭塞或血栓栓塞性疾病。除此之外，偏头疼、癫痫、血管痉挛、某些眼前节疾病（闭角型青光眼、前房出血）、视盘水肿也可导致TVL，应注意鉴别。依据病变解剖位置的不同可将TVL病因分为眼内/眼近端病变和眼球远端病变两类。眼内/眼近端病变包括：（1）视网膜动脉病变：视网膜动脉部分阻塞可导致视网膜血管灌注不足从而发生TVL；（2）视网膜静脉疾病：反复发作的TVL也可见于视网膜静脉阻塞；（3）脉络膜动脉病变：脉络膜动脉缺血所致TVL罕见，而且与巨细胞动脉炎相关；（4）视盘水肿或异常：视盘水肿或先天异常伴或不伴玻璃疣可阻断睫状动脉或视网膜中央动脉血供。眼远端病变包括：（1）视网膜栓塞：血栓主要来源于颈内动脉不稳定斑块，主动脉弓及眼动脉来源的血栓则相对较少；（2）眼动脉、颈动脉或主动脉弓管腔狭窄：可通过造成视网膜低灌注从而导致黑矇发作；（3）心脏搏出减少或低血压。
根据TVL受累眼别的不同可将其分为单眼TVL和双眼TVL。两者病因既有重叠又有其各自特点。单眼TVL常见于视网膜栓塞、血管狭窄、巨细胞动脉炎、血管痉挛、视觉先兆性偏头疼、闭角型青光眼、前房出血等。双眼TVL多见于枕叶癫痫、复杂性偏头疼、心脏搏出减少或低血压、视盘水肿或视乳头疾病，也可见于双侧颈动脉狭窄及血栓栓塞性疾病。
详尽的病史可为TVL病因的诊断提供重要证据，询问病史时应该尽可能得详细。首先要明确患者是单侧还是双侧受累，还应询问黑矇的起病形式、持续时间、诱发因素及伴随症状。患者近期有无眼部手术史、是否做过脑血管造影（有报道称脑血管造影可导致TVL）、有无心房纤颤及血栓栓塞病史，也对诊断和治疗也有重要意义。还应对可能存在血管炎的患者进行系统回顾，明确有无其他系统受累证据。
对于发病72h以内的TVL患者，若ABCD评分≥3分，应立即住院治疗。对于发病3～7d的患者，若存在未经干预的颈动脉狭窄或房颤，也应住院进一步诊治。需要完善颅脑磁共振成像、颅脑磁共振血管成像/颅脑CT血管成像、颈动脉B超、超声心动等辅助检查。在药物治疗方面，对所有TVL患者应尽早进行抗血小板治疗（阿司匹林、波立维或阿司匹林联合双嘧达莫），并加强对动脉粥样硬化危险因素的控制。对于颈动脉狭窄＞70%的患者，应进行严格的术前评估，若同时合并以下危险因素中的3个及以上者应在2周内行颈动脉内膜剥脱术，此举可减少未来同侧卒中的发生率。这些危险因素包括：（1）年龄＞75岁；（2）男性；（3）既往曾有大脑半球短暂性脑缺血发作或卒中病史；（4）既往曾有间歇性跛行；（5）同侧颈内动脉狭窄率为80%~94%；（6）脑血管造影检查中颅内血管未显影。若怀疑血管痉挛所致TVL，应用钙离子拮抗剂可以降低复发风险。对于视觉先兆性偏头疼、巨细胞动脉炎以及眼科疾病等所致TVL的患者，应尽早针对原发疾病进行治疗。
有研究表明，表现为TVL的短暂性脑缺血发作（TIA）和其他形式的TIA相比，发生缺血性卒中风险相对要低一些。尽管如此，民众对TVL可能是TIA表现形式这一认识相对不足，就诊时间和就诊率相较于其他形式的TIA要晚和低。不仅民众对此认识不够，部分临床医师对TVL的认识也有欠缺。有统计显示，仅有19%的眼科医师认为TVL可能是TIA的表现形式。临床医师需要增加对TVL这一常见症状的认识，通过详细地询问病史，进行完善的颅内外血管评估、心功能评估以明确病因。尽早地开始药物治疗，必要时采取手术治疗可降低缺血性卒中发生风险。
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