在瑞典﹐即便拿到了医生执照﹐还不是终点﹐下一个需要拿到的文凭是专科医生的专家执照﹐拿到专家文凭后﹐差不多就是这个科目的主治医生水平了。专家学习至少需要五年的时间。不同科目的专家﹐医生有不同的学习重点和项目﹐医生们需要上若干课程﹐除了上课，低年资的医院﹐大科室轮转。作为社区医生，必须轮转的项目包括内、外、妇、儿和精神科。
在外科急诊轮转时﹐我认识了尼尔斯。
尼尔斯是个细高挺拔的男人﹐六十五岁﹐刚刚退休﹐他以前是个汽车推销员﹐后来开了自己的车行﹐收入不错，他到急诊的原因，是肚子剧疼。
尼尔斯告诉我﹐最近三四个月来﹐不知道怎么的﹐拉屎时肚子就有些抽筋儿似的疼﹐一想出恭﹐就得马上往厕所跑﹐大便也是稀软的﹐结不成块。早先他可不是这样﹐以前一直是两三天才解一次大便﹐而且大便从来都是坚硬的﹐有时候还有血丝﹐座坑里的大便是一个一个粪球。昨天开始﹐尼尔斯的肚子突然痛了起来﹐今天越来越疼﹐实在忍不住了﹐他来到外科急诊。自昨天晚上开始﹐他就没有再解大便。
我让尼尔斯躺在检查床上﹐打开衣服一看﹐发现他的肚子胀得厉害﹐摸起来硬绷绷的﹐肠子咕噜咕噜地响﹐站在检查床边都听得见。触摸腹部﹐在左下腹可以隐约摸到一个硬块儿﹐病人疼得不让碰。把听诊器往肚子上一放﹐听诊器里﹐传来敲小锣一样的声音﹐脆响脆响儿的，我心往下一沉﹐这个病人像是肠梗阻了﹐马上写了一张检查单﹐让病人作腹部X光检查。等护士安排检查车的时候﹐利用空闲的几分钟﹐我做了肛诊﹐发现前庭是空的﹐摸不到什么东西。
四、五十岁以上的病人﹐如果出现大便习惯的改变﹐平时总便秘的﹐突然改拉稀了﹐或者大便内搀杂血液、粘液了﹐医院检查﹐看看肠子里是不是长肿瘤了。尼尔斯医院﹐算是比较晚了。他的肚子胀﹐表明肠道里充满气体﹐肠子象个气球一样﹐撑得硬硬的。肚子咕噜咕噜响﹐医学上称“肠鸣音活跃”﹐说明肠子加快了蠕动﹐可能是肠梗阻的一个指证。
谈到肠梗阻﹐多数可能是肠腔内有包块儿(肿瘤﹐脓疡)﹐或者是粪便阻塞了肠道。在外科急诊﹐大夫应该做肛诊。肛诊，就是让病人侧卧﹐大夫用一个手指﹐插在病人的肛门里面﹐触摸一下﹐能够得到很多的信息。第一步查肛门旁边的肌肉﹐是不是有劲儿﹐久病的病人﹐肛门周围的肌肉都没有力气了,一些手术后的病人﹐也会损伤肛门周围的神经。第二，是查看前庭﹐什么叫“前庭”呢﹐前庭是肛门进去一个凹陷的地方﹐如果把肛门比作大门﹐前庭就是门厅﹐查看前庭对临床鉴别诊断很关键，为什么呢，因为根据前庭检查，可以初步检查是肿瘤还是便秘。
如果医生在病人左侧的肚子上摸到一个肿块﹐常见的病可能有两种﹐一种是肿瘤﹐一个是粪便形成的粪球﹐怎么辨别呢﹐就是摸摸前庭这个地方﹐如果肚子左侧摸到了肿块﹐但前庭这个地方是空的﹐则肿瘤的可能性比较大﹐如果一摸前庭﹐摸出一手屎来﹐不用说﹐便秘的可能性就比较大了。因为解不出来的大便﹐常常存储在前庭这个地方。特别是久病虚弱排便无力的病人﹐做肛诊﹐把屁股打开，就能看见堵在肛门处的大便。
第三﹐肛诊还能摸到直肠肿物或肥大的前列腺﹐摸到肿物还要按按﹐病人是不是觉得疼或胀痛﹐如果很疼﹐可能会是一些已经形成的化脓灶﹐或者炎症﹐如果不疼不胀﹐也许就是良性的前列腺肥大。最后﹐把手指从肛门拿出来﹐看看手套上是不是有血﹐或者粘液粪便﹐结肠性溃疡﹐出血的痔疮﹐手套都会有血迹。
简单的几步检查﹐大约2-3分钟﹐可以让大夫心中有数﹐如果还有怀疑﹐出血或恶性病变﹐就可以作直肠镜检查﹐直肠镜也可以在门诊作﹐是一个一尺多长的管子﹐插入肛门进入直肠﹐镜子上有灯﹐可以查看直肠中的肿瘤和溃疡﹐出血和炎症﹐一目了然。
很快，尼尔斯做腹部X光片﹐在腹部平片上，看到肠子中出现了几个液平面﹐小肠也增粗了﹐另外﹐在直肠也看见了气体。
诊断:肠梗阻。
我马上与外科值班的主治医生联系，病人被直接送进了急诊监护，经过输液﹐下胃管﹐禁食﹐等治疗﹐尼尔斯肠道梗阻的症状缓解了，然后被送进病房。下一步的检查是CT肝脏﹐CT骨骼﹐肺部X光片，另外要作结肠镜﹐直肠镜。一系列检查的结果，指向同一个诊断，结肠癌。
尼尔斯经过检查﹐没有发现肺部有转移灶﹐在CT腹腔检查中﹐发现在肝右叶上有三个可疑的病灶﹐核磁共振检查也在骨盆上看到两个三公分大小的肿胀的淋巴结﹐结肠镜的检查﹐在肠壁上也找到了几个癌症结节和息肉。这个结果表明，病人的癌症已经转移了。
由于尼尔早先身体健康﹐以六十五岁的年龄﹐还是应该以手术治疗为主﹐因为梗阻症状已经缓解﹐不必作急诊手术﹐外科大夫选择了日期作肠道肿瘤切除手术﹐一般来说，手术前要作一个星期左右的放射性治疗。放射性治疗的作用是缩小癌症病灶﹐减少局部的癌症复发的危险。尼尔斯作了整个中直肠切除术。在直肠手术后2月内作了肝叶切除术。
结肠癌一个特别的地方，是癌症可以在身体中生活好多年，如果癌症没有离开肠子就被发现了，手术治疗的效果就比较好，大概70%的病人可以活过五年，在医学上，五年成活率，代表癌症的治愈率。但如果癌症离开了肠子，比如转到了腹腔，或者走得更远，转移到肝脏等地方，治疗起来就困难多了。肿瘤非常容易生长，象野草一样，沾到哪儿，就在哪儿开花长瘤。
在欧洲，结肠癌的转移灶也是手术切割治疗。比如肝脏转移的手术，是把一部分肝脏，胰腺，一部分小肠都切除掉，切得越干净越好，这个手术叫威普立(WHIPPLI)，由于这个手术割掉了病人的胰腺，作了这个手术后，病人就等于患上了糖尿病，必须终生使用胰岛素了。威普立手术后的五年成活率也是40%。
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