骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生，又称骨关节病、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等。临床表现为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等，最常发生于膝关节。随着我国老龄化进程的不断加速，膝关节骨性关节炎（KOA）的发病率与患病人数逐渐升高，而且致畸致残率高，严重影响着中老年患者的生活质量。
膝关节骨性关节炎（KOA）目前主要的手术治疗方式有全膝置换术、单髁置换术和膝关节周围截骨矫形术。近年来，随着膝关节骨关节炎阶梯治疗理念的提出和推广，越来越多的骨科临床医师开始接受“保膝”理念。膝关节周围截骨术作为可保留膝关节的一种术式，近来逐渐受到重视，尤其是对年轻、活动量较大的患者，可有效缓解骨关节炎症状，并为后期可能的膝关节置换等手术保留一定骨量。本文就近年来膝关节周围截骨术治疗KOA研究进展作一综述。
一
截骨手术的发展
KOA常伴有各种内外翻畸形，使关节面应力异常集中，加速KOA进展。截骨矫形最开始被用于治疗关节炎已有近百年的历史，年Forrester-Brown等应用粗隆间截骨治疗髋关节关节炎，年Jackson提出胫骨上端截骨术（uppertibialosteotomy）和股骨髁上截骨术治疗伴有内外翻畸形的KOA，使KOA疼痛缓解。21世纪70年代，Jackson和Waugh开展了胫骨结节下截骨手术治疗KOA，术后膝关节疼痛均得到不同程度缓解。随后Jackson和Waugh提出胫骨结节水平以上截骨方式，即胫骨高位截骨（hightibialosteotomy，HTO），认为是治疗KOA伴内外翻畸形安全、有效的措施。近年来，医院黄野教授团队，作为国内膝关节周围截骨术方面的领导者，不断地将各种截骨矫形术及改良术式在我国推广并应用，在缓解膝部疼痛方面取得了满意的疗效。
二
截骨手术种类
临床上治疗KOA伴内外翻畸形常用的截骨方式包括：（一）胫骨高位截骨术（二）腓骨上段截骨术（三）股骨远端截骨术
（一）胫骨高位截骨术（HTO）
胫骨高位截骨术是较早开展且目前报道最多的治疗KOA截骨术。其主要适应证为伴有内外翻畸形的单间室的KOA。人类膝关节的解剖特点，决定了膝关节的内侧受力大于外侧。因此膝关节骨关节炎最先好发于内侧。当膝关节出现内翻的时候，膝关节内侧的压力会增加，相应的内侧间室软骨磨损进一步加快加重，内侧关节间隙变窄，膝关节就会变得更加内翻，形成了一个恶性循环。在此类患者当中，虽然内侧软骨磨损严重，但因膝关节外侧间室受力相对较小，软骨几乎没有磨损。通过胫骨高位截骨术纠正膝内翻，让外侧关节多受力，而内侧少受力，这样就打破了内侧骨关节炎发展的恶性循环，让关节炎停止发展并逐渐恢复。以内侧开放楔形胫骨高位截骨术（OWHTO）最为常用。
（1）内侧开放胫骨高位截骨术内侧开放楔形胫骨高位截骨术（OWHTO）为治疗膝关节内侧间室骨关节炎的有效方法，尤其是对于相对年轻、活动要求较高的患者。
Hantes等对20例45岁以内有症状的KOA患者行内侧OWHTO，平均随访12年，仅1例发展至需行全膝关节置换术（TKA），其余患者膝关节症状均得到明显改善，且无明显下肢力线改变，从而延缓内侧间室骨关节炎进展，避免继发外侧间室关节炎。有学者对该类截骨术治疗KOA进行回顾性研究，发现内侧OWHTO可改善患者膝关节疼痛症状，维持下肢力线稳定。
Ruangsomboon等对60岁以上伴有内翻畸形的KOA患者行内侧OWHTO，术后平均随访6年，取得较好疗效，认为内侧OWHTO可作为伴有内翻畸形的KOA治疗方法。然而，随着膝关节置换术的成熟，膝关节置换术远期疗效较内侧OWHTO好，KOA老年患者行内侧OWHTO还需慎重决定。Ｘ线检查显示冠状面上胫股关节半脱位也是早期KAO的潜在表现，可导致膝关节负荷传递改变，进而可能加重KOA。内侧OWHTO可减少冠状面胫股关节半脱位，使得胫骨近端与股骨远端协调性更佳，更好地传递负荷。
内侧OWHTO术后膝内翻畸形矫正、下肢力线改变可诱导膝关节内侧间室已发生退变的关节软骨再生，减少静脉血和关节液中白细胞介素（IL）－1β、IL－6、IL－17等炎症因子。这些可能是内侧OWHTO缓解KOA患者疼痛的主要原因。内侧OWHTO能有效改善膝关节内侧间室骨关节炎，但无法改善髌股关节炎。Kim等通过关节镜观察截骨术前后髌股关节软骨变化发现，内侧OWHTO对髌股关节炎有负面影响，但髌股关节炎进展是由于骨关节炎自然病程还是截骨术导致，目前尚不明确。
（2）外侧闭合胫骨高位截骨术除内侧OWHTO外，外侧闭合楔形胫骨高位截骨术（CWHTO）治疗KOA也可取得较好效果。Park等对例计算机辅助外侧CWHTO治疗KOA患者随访至少3年，发现术后3个月关节间隙宽度增加且临床症状也同步改善，表明该术式不仅能改善关节炎症状，也能促进关节软骨修复。Torres－Claramunt等应用痛觉仪对经外侧CWHTO治疗的KOA患者进行研究，发现其膝关节内侧间隙疼痛得到有效缓解。Huizinga等研究发现，外侧CWHTO治疗KOA可延缓骨关节炎进展，改善膝关节功能，纠正内翻的下肢力线。
Howells等对95例行外侧CWHTO的患者进行研究，随访10年发现79％的患者无需二次手术。
（3）内侧与外侧胫骨高位截骨术比较一项荟萃分析显示，除手术时间外，内侧OWHTO与外侧CWHTO在临床疗效等方面无明显区别，内侧OWHTO可增大胫骨近端后倾角，增加肢体长度，降低髌骨高度，提高矫正精确度，而外侧CWHTO患者对侧皮质骨折发生率更高。一项比较内侧OWHTO与外侧CWHTO的荟萃分析显示，内侧OWHTO可降低髌骨高度，增大胫骨近端后倾角，术后患者膝关节活动度更佳。虽然内侧OWHTO与外侧CWHTO可达到相似疗效，但内侧OWHTO术后下肢恢复至完全负重的时间更短，且不会发生外侧CWHTO导致的腓总神经损伤。
（二）腓骨上段截骨术
自张英泽院士等于年首次提出不均匀沉降理论以来，我国多地已广泛开展此类手术，并取得一定疗效。该理论认为腓骨支撑对膝关节内侧间室骨关节炎发生有重要作用，因此予以腓骨上段截断一节，让腓骨近端失去支撑作用，有利于下肢力线自然矫正，延缓骨关节炎发展。由于此手术创伤小，单侧截断腓骨术后即刻可下地活动，恢复快，可成为单纯内侧间室骨关节炎的手术治疗方式之一。尸体研究证实，截除一段腓骨后，膝关节内侧间室内压力、内侧胫股关节面接触面积都有所减小，这可能是腓骨截骨能缓解骨关节炎症状的原因。但是由于该理论出现时间、术后随访时间均较短，且存在腓总神经损伤风险，开展此类手术仍需慎重。
（三）股骨远端截骨术
膝关节外翻引起的KOA主要累及膝关节外侧间室，为改善下肢力线，改变膝关节负荷分布，可行胫骨近端内翻截骨术或股骨远端内翻截骨术。一项回顾性分析显示，胫骨近端内翻截骨术治疗膝关节外翻引起的KOA疗效并不理想，超过一半患者在2～9年内最终行TKA。因此，对于此类患者，可以考虑行股骨远端内翻截骨术治疗。股骨远端截骨术可分为内侧闭合截骨和外侧开放截骨2种。Forkel等通过对32例中青年Ⅲ～Ⅵ级膝关节外翻引起的KOA患者行股骨远端内侧闭合楔形截骨术，并使用钢板内固定，平均随访3．5年，发现可明显改善膝关节症状，且并发症发生率较低，主要并发症为外侧皮质骨折，但并不影响截骨愈合。此外，内侧闭合楔形截骨术可获得更好的髌骨轨迹，有利于维持髌骨稳定。
Cameron等对31例膝关节外翻引起的KOA患者行外侧开放楔形截骨术，平均随访5年，在矫正下肢力线方面未达到预期效果，但在改善关节疼痛和功能方面与内侧闭合截骨术无明显差异。一项对比股骨远端内侧闭合截骨术和外侧开放截骨术治疗外翻性KOA的荟萃分析显示，两者10年生存率均良好，且均为非病理性膝外翻的有效治疗手段。股骨远端截骨术后患者行TKA时，术中操作难度可能有所增加，但疗效与初次行TKA者并无区别。
股骨远端外侧开放楔型截骨术结语
膝关节周围截骨术是治疗KOA的有效手段。对累及膝关节单侧内侧间室的内翻骨关节炎可行胫骨高位截骨术，对累及单侧外侧间室的外翻骨关节炎可行股骨远端截骨术。无论内侧还是外侧截骨术均有一定的治疗效果。随着人工膝关节技术的成熟，截骨术治疗KOA逐渐失去优势，但是限于人工膝关节假体有一定的使用寿命，年轻、活动量较大的患者选择截骨术进行“保膝”治疗可能会得到更好的效果。
参考文献：
本文部分节选自：沈政.膝关节周围截骨术治疗膝关节骨关节炎.国际骨科学杂志.年3月.第2期.92-95常州健力邦德医疗器械有限公司结合临床需求，推出了“截骨矫形BOSS系统”，为临床“保膝”治疗提供了整套解决方案。这一新型“截骨矫形BOSS系统”共有四种板型，可满足股骨胫骨内外侧各种截骨矫形术式的不同需求。在以往的膝关节周围截骨术中，临床医生应用包括普通钢板、普通锁定板、门型钉等在内的多种内固定植入物，往往不能取得良好的临床效果，没有一款理想的内固定物也成为制约截骨矫形术发展的一大因素。在这一套“截骨矫形BOSS系统”中，专用锁定钢板和专用截骨器械相配合，为临床医生提供了一套完整的截骨矫形解决方案。长按