随着“医改”的不断深化，“全民医保”的推进，医疗保险多层次体系的不断构建，医疗保险政策规定也在不断更新和完善。为规范医护人员的诊疗行为，提高医保政策的执行力度，更好地为病人服务，医院医保科对各项医保政策进行梳理并解读如下：
十八条“医保政策”解读
一
我院实施联网结算的各医保类型
二
基本医疗保险年度
1、湖南省医保、长沙市（大、中、小学生除外）医保、长沙县医保、浏阳市医保、宁乡市医保、湖南省内异地联网职工医保、湖南省城乡居民医保：自然年度（每年1月1日-—12月31日为一个医保年度）。
2、长沙市大、中、小学生医保：每年9月1日-—次年8月31日。
三
住院起付标准
1、湖南省:元/每年。
2、长沙市（包含望城区）、长沙县、浏阳市、宁乡市职工医保:第一次元，第二次元，第三次元，三次以上均为元。
3、长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市、湖南省城乡居民医保：第一次元，第二次，第三次元，累计元/每年。
4、湖南省内异地联网（职工）：每个地州县不同，以当地医保局政策为准。
四
住院最高封顶线
1、湖南省、长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市职工医保：30万/年（含大病互助）；长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市居民医保：基本医疗基金支付不超过15万/年。（不含城乡居民大病保险）
2、湖南省城乡居民医保：每年基金支付不超过15万元。
3、湖南省内异地联网医保（职工）：每个地州县不同，以当地医保局政策为准。
五
急诊抢救费用
湖南省、长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市、湖南省内异地联网（职工）、湖南省城乡居民、跨省职工/居民医保，在住院前72小时内，发生的不间断的急诊抢救费用，凭急诊抢救病历本、发票、住院缴费收据，经医保办审核后可纳入本次住院费用按医保结算。跨省新农合急诊抢救费用暂不纳入。
跨院急诊抢救费用，本次出院结算完毕，凭急诊抢救病历本、发票、住院缴费收据，由参保人员或其家属到医保局报销。
六
意外伤害
1、湖南省、长沙市（包含望城区）长沙县、浏阳市、宁乡市医保：
（1)意外伤害：是指因疾病或环境原因等引起身体伤害。但工伤、交通事故、医疗事故、打架斗殴等由第三方责任引起的不能纳入意外伤害范畴。
（2）流程：领取意外伤害审批表（在住院科室））→按照表格要求如实填写其内容→完善表格后与首诊医疗记录一并交医保科。
（3)长沙市未成年人及大学生发生意外伤害在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就诊并经医疗保险经办机构核准的门诊医疗费用，可由城镇居民基本医疗保险基金支付50%。
2、湖南省内异地联网（职工）：
当地审核并在联网信息系统内备医院联网结算。
3、跨省医保（城职、居民、新农合）均回当地报销。
七
住院联网规定
符合医保政策的参保者均纳入联网结算。湖南省医保凭身份证联网，长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市医保凭社保卡联网，湖南省城乡居民医保凭农合证（卡）或身份证联网，湖南省内异地联网（职工）凭异地联网结算表联网。跨省联网患者在当地办好转诊手续后凭身份证、社会保障卡到入出院结算中心相应窗口办理联网；跨省新农合患者凭身份证和转诊单到入出院结算中心相应窗口办理联网。
八
住院预缴金标准
湖南省、长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市、湖南省内异地联网职工医保联网患者先缴纳50%住院押金，居民医保（含湖南省城乡居民，跨省联网居民和新农合联网患者）先缴纳60-70%押金。
九
医保结算自付部分
医保病人住院应自付3个方面费用：起付标准（门槛费）、政策自付（含完全政策自付和部分政策自付）、比例自付（分段比例自付）；湖南省内异地联网职工还需支付一项转外自理费用（已办理异地安置的职工医保不需支付）。
十
出院带药要求和标准
限医嘱口服药物，不得带检查、治疗项目、注射药品及与疾病无关的药品；急性病不超过7天量，慢性病不超过15天量，品种不超过4个。
十一
哪些不能纳入医保报销
美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、工伤、医疗事故等有第三方责任人的、性病、斜视、近视、远视等。
十二
长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市城乡居民大病保险政策
1、补偿标准：从每年度1月1日起执行，一个自然年度内，城乡居民参保人员个人负担的合规医疗费用累计超过2.8万元的，可享受大病保险补偿政策。低保困难群众大病保险补偿起伏线降低50%（1万）
2、一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起伏线以上费用原则上分4段累计补偿：3万元（含）内部分报销50%；3万元以上8万元（含）部分报销60%；8万元以上至15万元（含）部分报销70%；15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。
十三
长沙、浏阳市、长沙县、宁乡市
城乡居民大病救治（单病种包干）
大病救治我院实施的病种如下：儿童先心病（0-14岁）(室间隔、房间隔缺损、室间隔、房间隔缺损复合畸形手术、室间隔缺损合并肺动脉高压（中度以上）手术、动脉导管未闭手术、肺动脉狭窄手术;肺动脉瓣狭窄手术、主动脉缩窄手术、主动脉瓣缩窄手术、法洛氏四联症姑息、根治术、完全性大动脉转位手术)，乳腺癌、宫颈癌放化疗；聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗（0-6岁）。长沙县、浏阳市、宁乡市城乡医保参照市医保政策，表格同市医保。
十四
单病种疾病
（一）长沙市职工医保口腔单病种
1、根管治疗术——牙体牙髓科
2、牙周基础治疗术——牙周科
3、埋伏阻生牙拔除术——口腔颌面外科
4、复杂牙拔除术——口腔颌面外科
（二）湖南省职工医保口腔单病种
1、牙髓病根尖周病——根管治疗术；
2、牙周炎——牙周基础治疗；
3、埋伏阻生牙——拔除术；
4、窝洞充填术；
5、复杂牙拔除术；
6、死髓牙保护治疗术。
（三）长沙市妇科疾病单病种
1、功能失调性子宫出血治疗；
2、宫颈病变海扶聚焦超声治疗；
3、宫颈病变leep治疗；
4、外阴病变海扶聚焦超声治疗
备注：参保人员患上述疾病门诊治疗的，在职人员自付比例为包干费用标准的20%，退休人员自付包干费用标准的15%，享受公务员医疗补助的按有关规定执行。
十五
特殊病种门诊
1、湖南省、长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市医保，可以申报特殊门诊的病种如下：
肺结核（活动期）、慢性活动性肝炎、原发性血小板减少性紫癜、慢性再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（活动期）、恶性肿瘤门诊康复治疗、风湿性心脏病、肺心病、帕金森氏症、精神分裂症及情感性精神病、冠心病、高血压病Ⅲ期、糖尿病及并发症、中风后瘫痪康复治疗、肾病综合症、肝硬化、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤门诊放疗及化疗、肾移植术后（半年内）、肾移植术后（半年后）尿毒症(血透）、尿毒症(肠透)、尿毒症(口服透)、尿毒症(腹透)、癫痫、中枢神经系统髓鞘疾病、重症肌无力、肝豆状核变性、垂体瘤、慢性丙型肝炎、血友病（非出血期）、血友病（急性出血期）、其他疾病：克隆病、系统性硬化症。
备注：年满80岁的特门患者无须复审，长期有效
2、办理流程
申报时间：每月1--10号正常工作日
十六
生育医保
湖南省、长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市生育住院均联网限额包干结算，均需要交生育证和身份证复印件到结算中心办理联网结算，长沙地区以外的生育保险暂不纳入联网结算。
（一）湖南省医保
1、孕天合并有妊娠期疾病且有相关治疗住满5天以上（含5天）可纳入生育报销限额元，分娩前可享受2次且中间必须间隔28天。
2、分娩住院按出院诊断限额包干结算（特殊情况另外填表申报生育处审批）。
3、早孕人流门诊报销元、住院报销0元，中孕引产（孕13周末）住院报销元。
（二）长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市职工医保
1、孕28周合并有妊娠期疾病且有相关治疗住满7天以上（含7天）可纳入生育报销限额元，生产前可享受2次且中间必须间隔28天。
2、分娩住院按出院诊断限额包干结算(市医保特殊情况填表后生育科审批最多按“分娩合并其他严重疾病”元报销)
3、早孕人流门诊报销元、住院报销0元(交结婚证和身份证复印件到结算中心)，中孕引产（孕13周末）住报销院元（交生育证和身份证到结算中心，无生育证就交发证机关证明）
（三）长沙市、长沙县、宁乡市居民医保
产前检查加住院一并报销：平产分娩元，剖宫产元。
（四）浏阳市居民
分娩住院报销0元。门诊产检报销元。
（五）门诊产检
长沙地区职工生育医保单胎产检门诊报销元，双胎元。
（六）生育保险报销流程
十七
湖南省、长沙市离休医保政策
(一)门诊就诊带药规定
1、急性病不超过15天，慢性病不超过30天量，品种不超过6种，单次药品费≤元，出院后15天后方可在门诊开药。
2、超常规剂量用药需由主诊医生书面说明报医保办同意备案或经医保局批准后方能记帐取药，否则发生的医疗费用医保局将不予支付。
（二）离休干部住院规定
1.出院带药规定
（1)急性病不超过7天，慢性病不超过30天量，品种不超过6种。
（2)出院带药必须上医嘱，不能带与疾病无关的药品。
2、离休干部住院时间原则上不超过90天，如有特殊情况需延长住院时间的，需在住院满90天后3个工作日内书面报告医保局。
3.离休干部住院期间未经医保局同意不得中途断帐。
4.住院时间间隔未满15天的，医院（科室）要及时向医保局提供书面报告并说明理由。
5.因病情需要住监护室且超过7天的要书面报告医保办→再报省、长沙市医保局离干办备案。
6.物理治疗必须有专门的记录单，治疗前必须有专科医师会诊，每次治疗后需有患者或家属签字认可，并在病情记录有记载。
7.不得开具目录外的诊疗及药品，如病情需要使用目录外的药品及特殊检查，需填表报医保办经省市离干处审批后方可使用。
十八
跨省医保联网结算
跨省医保联网结算跨省（城职和居民）联网患者在当地办好转诊手续后凭身份证、社会保障卡办理联网。
来源：医保科
编辑：宣传科
审核：宣传科
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