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切除性牙周手术--截根术（二）治疗与讨论
治疗
第一阶段
¤¤控制菌斑，施行洁治术和根面平整术。6周后复诊，再评估前一阶段疗效，显示患者自我菌斑控制明显改善，牙龈炎症显著减轻。维护期的复查间隔定为6个月。向患者说明#14或行截根术或拔除，获得患者的知情同意，并交代术后的注意事项。
第二阶段
¤¤患者的#14将行远颊根切除术，系统病史同前。患者血压/85mmHg，根分叉探针检查发现#14颊侧和远中有Ⅱ度根分叉病变。2%利多卡因（1∶肾上腺素）颊、腭侧局部浸润麻醉。#14、15做沟内切口，#14近颊线角处做一垂直松弛切口（图5A）。翻开全厚瓣，用Youngr-Good7/8刮治器刮除该区域的肉芽组织。#14颊侧和远中有Ⅱ度根分叉病变（图5B），用金刚砂钻在颊侧和远中根分叉穹隆处切断远颊根（图5C，D）。去除部分颊侧骨板后，用牙挺取出远颊根（图5E～G）。行刮治及根面平整术刮除剩余肉芽组织，修整牙槽骨形态，保证术后牙龈恢复良好的生理外形，以利于口腔卫生措施的实施。此时可以看到封闭根管口的牙胶。由于腭黏膜较厚，需要削薄结缔组织。往牙槽窝内植入矿化冻干骨粉，盖上胶原膜（图5H，I）。5-0羊肠线间断缝合加垂直褥式缝合固定龈瓣。无法达到初期的关闭（图5J，K）。术后再次向患者重申相意事项，患者显示已充分理解。术后0.5盎司0.12%葡萄糖酸氯己定每天漱口两次，术后3天布洛芬mg每6小时一次，然后按需服用。
¤¤术后复诊，患者自诉前几天轻微疼痛、肿胀，无出血、发热、淋巴结肿大等不适。创面愈合良好，有轻微炎症，无化脓。拆线，0.12%氯己定清洗术区。牙髓科医生会诊后建议去除部分暴露的牙胶，改用充填材料（如玻璃离子：富士2）充填，以达到更好的封闭效果（图5L，M）。
图5#14远颊根的牙根切除。
讨论
¤¤在经过全面的口内检查并确定了#14颊侧和远中为Ⅱ度根分叉病变后，就考虑合适的治疗方法和患牙的预后。Ⅱ度的根分叉病变，会妨碍口腔卫生措施的施行，必须行手术治疗。研究发现，如果牙邻面的根分叉病变没有得到有效的治疗，即使再认真进行菌斑控制，患牙最终也会脱落。
¤¤尽管引导组织再生术取得了很大的进展，但对于上颌磨牙Ⅱ度根分叉病变，有限的证据显示引导组织再生术治疗后，临床多个牙周指标的改善如临床附着获得和探诊深度下降具有可预见性。很少有完全解决Ⅱ度根分叉病变的病例报道，更常见的是经过治疗后根分叉病变从Ⅱ度变为Ⅰ度。尽管有一些研究表明Ⅱ度根分叉病变适合行GTR治疗，但其中大多数研究的样本量较小，且证据不够充分。
¤¤另外，邻面的根分叉病变对各种手术治疗效果欠佳，差于颊侧根分叉病变的疗效。
¤¤对于这个病例，除了GTR和截根术，我们还告诉了患者其他的治疗方法，如龈下刮治术、翻瓣刮治，或翻瓣加牙槽骨修整治疗，并且与患者商量了拔牙后修复或不修复的问题。拔牙后修复有如下方案：#11~15可摘或固定局部义齿修复，#12、13、14分别种植体修复，或种植体支持的固定桥修复（#12~14）。和患者详述上述几种治疗方案，患者拒绝行活动义齿修复。因固定桥跨度大且基牙牙周状况差，固定局部义齿修复也非很好的选择。而单个种植体修复或种植体支持的固定桥修复都需要行牙槽嵴增宽术和上颌窦提升术。患者的选择是行截根术保留患牙。该患牙已行根管治疗，并且对于这样的病情，GTR的疗效不确定，而预后较佳的方式是行截根术。截根术是指将多根牙通常是磨牙中的一或两个牙根截除，目的是建立良好的软组织形态，以便于患者和医生进行菌斑控制。尽管上下颌的病变磨牙均可行截根术，但相比较而言，术后上颌磨牙保存的时间更长，手术的失败率更低。至于选择切哪一个根，需要考虑的因素很多，这将在后面讨论。总的来说，应该截除支持力小、附着丧失最多、且截除后最有利于菌斑控制的患根。在上颌，截除远颊根最常见，原因在于通常远颊根的牙周附着最少。
¤¤本病例采用先行完善根管治疗再截根的方法，也即文献提倡的“无髓疗法”。如果是对活髓牙行截根术，根管治疗应该在术后2周内完成，以增加手术的成功率。很多时候，是在翻瓣刮治后清楚地看到根分叉病变累及的范围才决定行截根术的。
¤¤导致截根术后失败的原因有很多，例如根面龋、根管治疗失败、牙周组织破坏、修复体问题等，但最常见的原因是根折。对引起根折的原因进行分析显示，通常是没有发现患者的功能异常活动如磨牙症和紧咬牙。这进一步表明了初期检查时对患者的咬合关系进行彻底检查的重要性。在疾病控制阶段，术前应当消除干扰，制作垫治疗功能异常活动。
¤¤与手术前进行适当调同等重要的是完善修复被截根的患牙。有文献提出了被截根的患牙需要行全冠修复，因为被截根的患牙根管治疗后没有了营养血供，容易折裂。截根术后独特的牙齿形态要求一个合理设计的全冠的修复，或对术前原有的修复体重新塑形，如本病例中的#14。如果可能的话，被截根的患牙齿应减小其面颊舌径和降低陡峭的牙尖，形成有利于患者菌斑控制的牙齿外形。根管治疗后的牙折与根管治疗和/或牙体预备削弱了患牙的强度有关。
¤¤在此病例中，翻瓣后发现腭根有龋损，截根后牙齿出现Ⅱ度松动，近颊根裂开，远颊根或腭根为深Ⅱ度或Ⅲ度根分叉病变以及其他的一些不利的情况，因此决定行微创拔牙术。患者在术前已被告知可能会拔牙。这种情况下，患牙已无法保留，替代的治疗方案涉及行牙槽嵴保存术，通过植骨和放置屏障膜尽可能减少未来的骨吸收；可能行上颌窦提升术，并延期植入种植体。
¤¤尽管种植体植入已经成为替代预后不佳患牙的一种普遍方式，但大量研究发现，和种植体植入的相似部位比较，截根术具有相等的成功率。研究强调，为确保两种治疗方式获得高成功率，合理选择病例以及操作技术的重要性。这个病例，患牙不松动，根分叉病变主要累及远颊根，近颊根和腭根未见明显根分叉病变，且患牙已行完善的根管治疗。虽然在截根术前患牙就有一个全冠，但可以对原有的全冠外形进行修改，且不涉及美观问题。因此，考虑行截根术保留患牙。而且，相对于拔除患牙，行GBR并种植修复，这种治疗方法更为经济。此外，由于术中在远颊牙槽窝内放置了骨粉，即使未来需要植入种植体，骨量也不会因牙根截除而受到影响。
以上内容引自《牙周病临床病例解析》
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