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“脑”“眼”结合，了解一下神经眼科学。复旦大医院眼科主任王敏老师于华山学院“神采飞扬学术季”第二期中为大家详细讲授了《神经系统疾病的眼科检查》，现将内容整理成文以飨读者。
整理｜毛栗子君
讲者｜王敏复旦大医院眼科
来源｜医学界神经病学频道
神经眼科学是介于眼科学和神经病学之间的一门学科，其范畴盖于眼科和神经病学两方面的知识。大部分神经科医生对眼科的诊治手段知之不多，人脑约45%与视觉系统有关，神经科常遇到的视觉障碍的患者，也牵涉到眼科的诊断及治疗。所以此次复旦医院眼科的王敏主任将为我们详细讲解神经系统疾病的眼科检查。
1解剖是基础：视神经和视路①什么是视盘：视网膜神经节细胞发出的纤维汇集称为视盘，直径：1.5-2.0mm
②视神经的走行：视路中从视盘到视交叉的一段称为视神经，全长33-55mm。
球内段：视盘+筛板
视神经穿过脉络膜和巩膜离开眼球，巩膜组织外2/3层向后延伸构成视神经鞘的硬脑膜。巩膜内1/3层延展横过巩膜管，成为视神经的支架——筛板，筛板孔有视神经纤维穿过。视神经在筛板以前的部分由无髓神经纤维构成通过筛板后每个轴突获得髓鞘，视神经直径增粗。视神经通过筛板的高度拥挤情况是导致视盘发生充血水肿的解剖基础。
视神经有鞘膜包裹，由三层脑膜延续而来，依次为硬脑膜、蛛网膜、软脑膜。视神经鞘膜之间的间隙与颅内同名间隙相沟通。
③视神经的血液供应：视乳头的血供主要来源于后睫状动脉（PCA），血供呈扇形（节段性）分布。
2常用神经眼科疾病检查（1）视力检查：①远视力；②近视力；③最佳矫正视力。
（2）色觉检查：色觉异常提示视神经病变。锥细胞营养不良可以色觉减退为首发症状；视网膜病变的色觉障碍：广泛性或蓝-黄色觉障碍。检查工具：Ishihara假同色板，简易D-15色相子，Farnsworth-munsell-色谱，红色物体
（3）视野检查包括：中心视野、周围视野、特殊视野。视野检查的基本问题：
?视野检查程序的选择：常规检查程序与特殊检查程序等；
?视野检查的可能干扰因素：设备、环境、被检测者以及检测者等；
?视野结果的阅读分析：可靠性、视野指数、可比性等。
（4）视觉电生理检查
①视网膜电图（ERG）：
全视野视网膜电图：全视野视网膜电图记录的是整个视网膜对全视野刺激球内瞬间闪光刺激的总的电反应，它测量的是杆细胞和锥细胞产生的总的反应，也是唯一一个评价杆细胞活动的电生理检查。
反应是由视网膜上光诱导的离子运动产生，可通过角膜电极间接测量。全视野ERG不能提供局部损害导致的地形图信息，孤立的黄斑病变不会引起全视野ERG的降低，此时需测量局部或多焦ERG。
临床运用：
视网膜变性类疾病：各种视网膜色素变性、先天性静止性夜盲
感光细胞营养不良：锥细胞营养不良、杆-锥细胞营养不良、锥-杆细胞营养不良眼外伤评价及鉴定
内眼手术预后评价（视网膜功能）
视网膜血管性疾病
先天性黑矇
副肿瘤视网膜病变
②多焦视网膜电图：多焦视网膜电图是用来评价视网膜后极被多个不同区域局部ERG的一项技术。
③视觉诱发电位（VEP）：视觉诱发电位是大脑皮质对视觉刺激产生的总的电信号，和脑电图相比，VEP的反应只针对大脑枕叶视皮质可通过放置在枕叶区域的皮肤电极记录到。和ERG及EOG（眼电图）不同的是，VEP是唯一一个测量视皮质活动的电生理检测方法。
生理基础：VEP的反应主要来源于大脑枕叶后极部的原始视皮质的活动，原始视皮质是指纹状皮质即解剖学所指的V1，它向内折叠形成距状裂。中央10视野代表了纹状皮质尾部的大部分区域，这一区域最接近纪录VEP的头皮电极的位置，故VEP受中央视野主导。周边视野在纹状皮质代表的区域更靠前且远离VEP的纪录电极。
VEP的临床纪录不需散瞳，图形VEP要求患者固视刺激区的中心目标，纪录图形翻转VEP和图形给/撤VEP的患者需矫正视力，以看清刺激图形。临床上应用的VEP主要有图形翻转VEP、图形给/撤VEP和闪光VEP。
临床运用：
VEP的作用是检测视路的功能，临床上通常用于检测无明显客观阳性眼部体征即不明原因视力下降的视路损害的患者，它也是检测伪盲的有用工具。
VEP的异常可由视路的任何一部分包括视网膜、视神经和大脑所致，所以异常
VEP在解剖上没有特异性，必须结合全面眼部检查和其他检测手段包括视野、ERG和神经影像学。
正常人由于固视差、偏中心注视或意识抑制也会出现异常VEP。
（5）瞳孔检查
相对性传入性障碍（RAPD）：即marcus-gunn瞳孔，区分视神经病变与局灶性视网膜病变，程度与双眼视网膜神经纤维受损程度相关。视网膜动脉阻塞，大面积视网膜脱离等广泛视网膜病变，可出现RAPD阳性。
（6）光相干断层扫面（OCT）
可进行活体眼组织显微镜结构的非接触式、非侵入性断层成像。它可用于眼后段结构（包括视网膜、视网膜神经纤维层、黄斑和视盘）的活体上查看、轴向断层以及测量，可用作帮助检测和管理眼疾。
临床运用：
外层视网膜病变：
黄斑裂孔
中心凹旁毛细血管扩张症
黄斑囊样水肿
糖尿病黄斑病变
感光细胞营养不良
获得性视杆/视锥细胞病（MEWDS，AZOOR，CAR,toxicities）
视网膜劈裂，牵拉
内层视网膜病变：
节细胞/轴突的退行性病变所致的视神经病变
发育性/基因型视神经病变
视乳头水肿
视网膜动脉阻塞
外侧膝状体前/后偏盲
（7）眼底荧光血管造影（FFA）
是用装有特定滤光片组合或特定波长的激光组合的眼底照相机，专门拍摄眼底血管中荧光素循行时吸收激发光线后所发射出的荧光。广泛用于累及视网膜和脉络膜血循环异常疾病的诊断。
基本原理：
荧光素，主要与血浆蛋白（白蛋白）结合，不参与体内代谢分解，也不与组织牢固结合，经肝肾完全排出。
给药途径：静脉注射、口服
眼的生理屏障：血-视网膜内屏障（视网膜毛细血管内皮细胞之间的紧密连接）视网膜外屏障（脉络膜-视网膜屏障）
视盘组织内的正常毛细血管不渗漏荧光（血视神经屏障）
不良反应：发生率为0.6%，少数患者在注射荧光素后20-30秒出现恶心、呕吐、眩晕、唇舌感觉异常、瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿、支气管痉挛、哮喘等。罕见并发症有心跳呼吸骤停，偶有死亡病例。
（8）眼底自发荧光：眼底自发荧光是如何产生的？
脂褐素的特性：蓝光下能发荧光或亮光，这种亮光呈现白色，是自然发生，不需注射染料，故称为自发荧光（FAF）。白（亮）色区域提示脂褐素量的增多，黑（暗）色区域提示脂褐素的缺失。
（9）磁共振检查：眼眶及颅脑
定位、定性：视神经-枕叶通路上任何一环节所致视力下降
眼眶MRI：增强、压脂（视神经病变）
综上，神经眼科疾病有多种结构和功能的检查手段，正确选择这些检查手段有助于诊断、治疗和监控神经眼科疾病。神经科医生和眼科医生合作交流，有助于促进神经眼科的发展。
本文整理自在线视频讲座第二讲，复旦大医院眼科主任王敏老师的《神经系统疾病的眼科检查》，课程主要内容如下↓（华山学院还有12节精彩课程陆续开讲，课程清单详见文末）
1.神经眼科简介
2.视神经和视路的解剖生理
3.常用神经眼科疾病检查
4.如何利用结构功能检查鉴别神经眼科疾病和视网膜疾病（病例分析）
主讲人介绍：
王敏，男，复旦大学医学博士，复旦大医院眼科主任医师，玻璃体视网膜疾病学组副主任，硕士研究生导师。现任中华医学会眼科学分会神经眼科学组委员，上海医学会眼科分会神经眼科学组副组长，医院学会神经眼科专业委员会副主任委员，医院学会糖尿病专业委员会糖尿病眼病学组副主任委员，中国微循环学会眼微循环专业委员会常务委员，《中华眼科杂志》和《中国眼耳鼻喉科杂志》编委，《中华眼底病杂志》审稿人，JournalofNeuro-ophthalmology审稿人，国际临床视觉电生理协会（ISCEV）会员，ARVO会员，AAO会员。年毕业于原华西医科大学医学系医学专业。曾先后在美国迈阿密大学Bas白癜风康复标准中科白癜风看皮肤病更专业